Xavier Breton
Question N° 4548 au Ministère des solidarités
Question soumise le 16 janvier 2018
M. Xavier Breton attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur la législation et la réglementation relatives à l'administration des médicaments dans les structures d'accueil de la petite enfance, de l'enfance et de la jeunesse. L'attribution de médicaments sur ordonnances pose de grandes difficultés du fait des différentes interprétations données aux dispositions réglementaires et législatives. L'article L. 4161-1 du code de la santé publique qui définit les conditions de l'exercice illégal de la médecine réserve sans ambiguïté aux seuls médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes et aux infirmières ou infirmiers le droit d'administrer des médicaments. Traduisant un avis du Conseil d'État du 9 mars 1999, la circulaire DGS-DAS n° 99-320 du 4 juin 1999 dispose que l'aide à la prise de médicaments n'est pas un acte relevant de l'article L. 4161-1 du code de la santé publique lorsque la prise du médicament est laissée par le médecin prescripteur à l'initiative d'une personne malade capable d'accomplir seule et lorsque le mode de prise, compte tenu de la nature du médicament, ne présente pas de difficultés particulières, ni ne nécessite un apprentissage. Cette circulaire précise également que, lorsque la prise du médicament ne peut s'analyser comme une aide à la prise apportée à une personne malade, elle relève de la compétence des auxiliaires médicaux habilités à cet effet. Cela signifie concrètement que si un enfant est capable de prendre son traitement lui-même, le professionnel qui l'aide à accomplir les actes de la vie courante peut l'aider, lui rappeler l'heure et sécuriser la conservation. Cette aide concerne tous les enfants accueillis en crèches, haltes-garderies, jardins d'enfants et centres de loisirs qui pourront recevoir des médicaments d'auxiliaires de puériculture, d'assistantes maternelles, d'éducateurs de jeunes enfants, d'animateurs ou d'autres professionnels, dans le cadre de l'organisation mise en œuvre par le directeur de l'établissement. À l'inverse, si l'enfant n'a pas la capacité de le faire seul, parce qu'il est trop jeune, parce que la prise exige une préparation, une injection, seul un auxiliaire médical habilité, c'est-à-dire un infirmier, peut le lui administrer. Une personne qui n'appartient pas au personnel médical ne peut pas donner un médicament à un enfant accueilli dans ces structures. Il peut simplement aider l'enfant à la prise de médicament car il ne s'agit pas d'un acte relevant de l'article L. 4161-1 du code de la santé publique. Or ces structures ne disposent pas nécessairement de médecins ou d'infirmier sur place. En pratique, la présence, dans chaque structure, d'un professionnel de la santé est souvent rendue impossible par le manque d'effectifs et les coûts financiers induits pour l'établissement. Parallèlement, une circulaire du 27 septembre 2011 de la direction de la sécurité sociale et de la direction générale de la santé a permis de préciser que, dans le cas d'un médicament prescrit, si le mode de prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité d'apprentissage, et lorsque le médecin n'a pas demandé l'intervention d'un auxiliaire médical, l'aide à la prise du médicament est considérée comme un acte de la vie courante. Cette circulaire cite nommément les assistants maternels. Elle permet d'assouplir une loi qui sinon, de facto, empêchait qu'un enfant diabétique ou en situation de handicap, sensible ou allergique, soit accueilli chez un assistant maternel. Mais la même circulaire dispose que l'assistante maternelle doit être en possession d'une ordonnance datant de moins de 6 mois et avoir l'autorisation écrite des parents. Pour que ces règles soient bien connues des assistants maternels, le décret du 15 mars 2012 relatif au référentiel fixant les critères d'agrément des assistants maternels prévoit que soit prise en compte pour l'examen d'une demande d'agrément la « capacité du candidat à appliquer les règles relatives à l'administration des médicaments ». Les juristes eux considèrent, qu'en cas d'incident ou d'accident, la responsabilité de l'assistant maternel est engagée même si les parents ont donné préalablement leur autorisation. Cette situation engendre parfois des tensions entre les parents d'enfants porteurs d'une maladie nécessitant un projet d'accueil individualisé (PAI) et le personnel des structures d'accueil. Aussi, compte tenu de l'incertitude juridique que fait peser l'ambiguïté entre les notions d'administration et d'aide à la prise, il lui demande de bien vouloir lui indiquer quels sont les droits, les devoirs et les obligations des personnels d'accueil dans les structures d'accueil de la petite enfance, de l'enfance et de la jeunesse, en l'absence d'infirmière et lorsqu'un médicament doit être administré.
Réponse émise le 20 novembre 2018
La réglementation qui encadre l'aide à la prise de médicaments dans les modes d'accueil est distincte selon qu'il s'agisse d'un établissement d'accueil du jeune enfant (EAJE) ou d'un assistant maternel. La Circulaire DSS/MCGR/DGS n° 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux précise que dans le cas d'un médicament prescrit, lorsque son mode de prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité d'apprentissage, et lorsque le médecin n'a pas prescrit l'intervention d'un auxiliaire médical, l'aide à la prise du médicament est considérée comme un acte de la vie courante. Ainsi, l'autorisation des parents, accompagnée de l'ordonnance médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre aux assistants maternels d'administrer les médicaments requis aux enfants qu'ils gardent. Concernant les modes d'accueil collectif, le guide ministériel à destination des services de Protection maternelle et infantile, paru en avril 2017 et intitulé « Etablissement d'accueil du jeune enfant », a été établi suite à l'expertise du groupe de travail composé de représentants des collectivités territoriales et des gestionnaires publics, associatifs et commerciaux, ainsi que d'un architecte spécialisé. Ce document non opposable, vise à éclaircir, à droit constant, les éléments de réglementation via des fourchettes de pratique, des conseils d'organisation ou de coordination inter-administrative. La question de l'administration des médicaments y est abordée en page 50. Il y est précisé que le cadre réglementaire actuel permet une aide à la prise de médicaments. Celle-ci se distingue de l'administration de médicaments non en raison des gestes opérés par les professionnels (le geste occasionné par une aide à la prise étant naturellement différent en ce qui concerne un tout-petit qu'en ce qui concerne un adulte), mais par le fait que les professionnels ne décident ni de la substance ingérée, ni de ses quantités, et se limitent à appliquer les prescriptions de l'ordonnance. L'aide à la prise de médicaments se fait en accord avec les parents et à condition que l'établissement soit en possession du double de l'ordonnance. Cette modalité doit être précisée dans le règlement de fonctionnement. Les professionnels peuvent souhaiter réaliser une aide à la prise sous la supervision d'un infirmier, notamment un infirmier libéral auquel l'établissement ferait ponctuellement appel à cette fin. Le guide recommande de tenir un registre quotidien précis d'aide à la prise de médicament. De plus, il précise que, dans le cadre des formations des professionnels, il est important de rappeler que les enfants porteurs de maladies chroniques ont vocation à être accueillis en milieu ordinaire sous réserve de la formalisation d'un Projet d'accueil individualisé (PAI). Les médecins de PMI peuvent encourager les professionnels/gestionnaires à former leurs équipes pour des situations qui nécessitent la maîtrise d'un geste particulier (administration d'un médicament en cas de crise d'épilepsie, par exemple ou en cas de choc allergique). Les médecins de PMI sont donc invités, en même temps qu'ils étudient le projet d'établissement, à vérifier le plan de formation proposé pour les professionnels. Par ailleurs, une reprise approfondie du cadre normatif des modes d'accueil du jeune enfant est actuellement en cours de concertation, suite à la promulgation de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un Etat au service d'une société de confiance (ESSOC) qui habilite le Gouvernement à prendre des ordonnances afin de faciliter l'implantation, le développement et le maintien de modes d'accueil de la petite enfance. Ces travaux réunissent les principaux acteurs du secteur de la petite enfance et des politiques familiales ; ils seront conduits jusqu'au début de l'année 2019. Le cadre juridique de l'aide à la prise de médicaments dans le cas de l'accueil individuel et de l'accueil collectif de jeunes enfants sera abordé lors de ces réunions de travail.
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