Amendement N° 462 (Adopté)

Substituer aux alinéas 2 à 47 les alinéas suivants :

« La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2021‑2024.

« Par rapport aux prévisions du PLFSS pour 2020, le solde de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’est dégradé de manière soudaine et dans des proportions jamais atteintes à la suite du choc d’une ampleur inédite qu’a subi l’économie française du fait de la crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19.

« En conséquence de cette situation macro-économique exceptionnelle, la dégradation durable de la trajectoire pluriannuelle ne permet plus d’envisager un retour à l’équilibre à l’horizon 2024 (I). Cette trajectoire tient compte d’un surcroît important de dépenses de la branche maladie, que celles-ci soient ponctuelles pour faire face à la crise sanitaire, ou structurelles pour rénover le système de soins (II). Dans ce contexte particulier, les branches vieillesse et surtout maladie seraient dans une situation de déficits élevés et globalement stables durant les années à venir, alors que la branche famille et la branche AT-MP dégageront des excédents dès 2021 à la faveur de la reprise économique anticipée. La nouvelle branche autonomie, introduite par la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie, créée quasiment à l’équilibre en projet de loi initial, voit sa situation se dégrader en raison principalement des dépenses supplémentaires adoptées au cours du débat parlementaire. (III).

« I. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 tire les conséquences de la dégradation exceptionnelle de la situation économique en 2020 et de son rebond marqué en 2021 et 2022.

« Dans un contexte économique et sanitaire très incertain, le Gouvernement a actualisé les hypothèses sous-jacentes aux lois financières en cours de débats parlementaires afin de tenir compte de la dégradation de la situation sanitaire. Les hypothèses macro-économiques ont ainsi été revues pour prendre en compte le la deuxième vague de l’épidémie de COVID‑19 et le deuxième confinement mis en place depuis le 30 octobre 2020. Ainsi, pour 2020, la prévision de croissance du PIB en volume est révisée à -11 % (au lieu de -10 % dans le PLFSS initial).

« Après ce choc exceptionnel, le Gouvernement retient une hypothèse de fort rebond de l’activité en 2021 et 2022. La croissance du PIB en volume atteindrait 6,0 % en 2021 et 6,7 % en 2022. La masse salariale augmenterait de 4,8 % puis de 7,9 %. En 2021, l’inflation hors tabac serait en légère progression (+0,6 %), avant d’accélérer en 2022 (+1,0 %).

« Pour les années 2023 à 2024, le Gouvernement retient un scénario de retour progressif de la croissance vers son niveau potentiel. L’inflation augmenterait progressivement avec un effet à la hausse sur les salaires nominaux malgré le ralentissement de la croissance de la masse salariale.

« L’ensemble de ces hypothèses, et notamment le rebond d’activité en 2021 et 2022, permettraient de revenir sur le sentier de croissance retenu dans la trajectoire de projet de loi initial pour les années 2022 à 2024. Aussi cela conduit le Gouvernement à retenir à ce stade, pour ces années, une trajectoire financière inchangée par rapport au texte issu de la première lecture à l’Assemblée Nationale.

« Dans le contexte de forte incertitude macroéconomique, lié aux aléas entourant l’évolution de la situation sanitaire aux échelles nationales et internationales, le Haut Conseil des finances publiques a rendu le 23 novembre 2020 un avis sur les nouvelles prévisions macroéconomiques du projet de loi de finances pour 2021 dans lequel il estime le niveau d’activité anticipé pour 2020 prudent et celui pour 2021 cohérent avec une levée très graduelle des restrictions sanitaires entraînant un retour à la normale très progressif et encore partiel au second semestre de l’année prochaine.

« Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe :

2018201920202021202220232024

PIB en volume1,7 %1,5 %-11,0 %6,0 %6,7 %2,0 %1,4 %

Masse salariale privée3,5 %3,2 %-8,9 %4,8 %7,9 %3,7 %3,4 %

Inflation hors tabac1,6 %0,9 %0,2 %0,6 %1,0 %1,4 %1,8 %

ONDAM2,2 %2,6 %9,2 %2,3 %0,9 %2,4 %2,3 %

ONDAM hors COVID2,2 %2,6 %3,1 %6,2 %2,9 %2,4 %2,3 %

« Affectés par les mesures d’urgence prises fin 2018 et une conjoncture économique moins favorable qu’anticipé initialement, les déficits du régime général et des régimes obligatoires de base en 2019 ont été légèrement plus dégradés que l’année précédente, mais meilleurs que prévus en LFSS 2020 avec une bonne tenue des recettes. Cette situation financière à fin 2019, proche de l’équilibre, est brutalement remise en cause par les effets de la crise sanitaire.

« En 2020, la chute d’activité conduirait à une dégradation inédite de 49 Md€ des soldes sociaux par rapport à 2019, le régime général portant l’essentiel de cette dégradation, avec un déficit prévisionnel de 46,1 Md€. Le déficit prévisionnel du régime général et du FSV s’élèverait à 49,0 Md€ en 2020, un niveau très supérieur à celui de 2010 (-28 Md€) jusqu’ici le plus élevé depuis l’instauration des lois de financement de la sécurité sociale. La branche maladie aurait à supporter la dégradation la plus forte, puisque son déficit s’établirait à 33,7 Md€. Toutes les branches seraient en déficit, y compris la branche AT-MP.

« Dans ce contexte, le retour à l’équilibre global du régime général ne serait pas atteint à l’horizon 2024 (-19,4 Md€), le rebond anticipé ne permettant pas de combler la dégradation observée en 2020. À cet horizon, le déficit du fonds de solidarité vieillesse (FSV) serait de 0,8 Md€ et le déficit consolidé régime général et du FSV atteindrait ainsi 20,2 Md€. De même, les comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement seraient durablement déficitaires, la trajectoire plus dégradée de la CNRACL affectant la situation sur le périmètre de l’ensemble des régimes obligatoires de base. En 2024, le déficit global pour l’ensemble des régimes obligatoires atteindrait 21,6 Md€.

« La trajectoire présentée dans cette annexe repose, à titre conservatoire, sur une convention « hors mesures nouvelles » en économies ou en dépenses, ainsi que le prévoit la loi organique.

« De la même manière, la trajectoire d’ONDAM prolonge, dans l’attente des travaux à venir notamment confiés au HCAAM, celle de la dernière loi de programmation des finances publiques à partir de 2022, soit 2,4 % « hors COVID ».

« Pour autant, il est indispensable d’amorcer un retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale dès que la situation économique le permettra.

II. La trajectoire financière tient compte des conséquences de la dégradation marquée des recettes de la sécurité sociale en 2020, ainsi que de dépenses nouvelles d’assurance maladie pour répondre de manière exceptionnelle à la crise et adapter structurellement le système de santé.

Comme lors de la crise économique et financière de 2008, la sécurité sociale a joué un rôle majeur d’amortisseur économique et social, tant en matière de prélèvements, que de dépenses. Majoritairement proportionnelles au niveau d’activité, les premières se sont fortement contractées alors que les secondes se sont maintenues s’agissant des prestations retraites et famille et ont fortement progressé sur la branche maladie pour permettre des prises en charge à 100 % d’actes médicaux et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, même pour des personnes non malades (arrêts de travail pour garde d’enfants ou personnes vulnérables).

La diminution de l’activité économique s’est traduite par une baisse massive des prélèvements sociaux et des recettes fiscales perçus par la sécurité sociale en 2020. En effet, les ressources de la sécurité sociale proviennent pour une large part des revenus d’activité, qui ont beaucoup souffert de la crise. En outre, la crise sanitaire, les mesures prises pour l’endiguer et le ralentissement marqué de l’activité économique ont conduit de nombreuses entreprises à placer leurs salariés en activité partielle, dont l’indemnité est exonérée de cotisations sociales et soumise, comme les allocations chômage et en tant que revenu de remplacement, à un taux de CSG réduit. Ainsi, le recours à l’activité partielle, massif au cours du deuxième trimestre et encore élevé au cours des mois suivants, associé aux pertes d’emploi consécutives à la crise, a entraîné une forte baisse de la masse salariale privée (estimé à ­8,9 % sur l’année) et, par conséquent, des recettes de cotisations et de la CSG.

Pour préserver l’activité économique et l’emploi, le Gouvernement a mis en place un ensemble de mesures pour soutenir les entreprises et les travailleurs indépendants, qui incluent des dispositifs d’exonérations et d’aide au paiement en faveur des secteurs les plus touchés par la crise. Ces dispositifs, estimés à 8,2 Md€, seront compensés par l’État et n’impactent donc pas les recettes de la sécurité sociale.

Ainsi, au total, les recettes du régime général et du FSV diminueraient de 5,4 % en 2020, soit 21,8 Md€, les fortes baisses sur les revenus d’activité étant quelque peu compensées par l’augmentation des recettes sur les revenus de remplacement (augmentation des indemnités journalières) et par le versement à la CNAV de la soulte des industries électriques et gazières gérée par le FRR décidée par la loi dette sociale et autonomie du 7 août pour un montant de 5 Md€.

En 2021, les recettes connaîtraient un rebond sous l’effet de la reprise économique, soutenue par le plan de relance. Les cotisations sociales du secteur privé et la CSG augmenteraient fortement, tirées par le dynamisme de la masse salariale privée (+4,8 %). Au total, les recettes du régime général et du FSV augmenteraient de 7,1 %. Elles retrouveraient un niveau supérieur de 1,3 % à celui de 2019 mais resteraient durablement et substantiellement plus faibles que le niveau prévu avant la crise.

S’agissant des dépenses, leur évolution entre 2019 et 2020 est conforme à ce qui était prévu en LFSS 2020 pour les branches famille, AT-MP et vieillesse. En revanche, les dépenses de la branche maladie ont été très fortement affectées par la crise sanitaire et leur dynamisme va se poursuivre au-delà de la période de crise compte tenu des décisions plus structurelles décidées dans le cadre du Ségur de la santé pour répondre aux enjeux de bon fonctionnement et de modernisation du système de santé, ainsi qu’aux enjeux de reconnaissance et de soutien aux personnels soignants. Compte tenu des amendements adoptés à l’Assemblée nationale puis au Sénat, le PLFSS 2021 prévoit de majorer l’ONDAM 2020 de 13,4 Md€, soit une progression de +9,2 % par rapport à 2019. Le niveau de l’ONDAM en 2020 s’élève ainsi à 218,9 Md€ (au lieu de 205,6 Md€ prévus en LFSS 2020).

En 2021, en prenant en compte les seuls effets structurels de déploiement des mesures du Ségur de la santé, l’ONDAM progressera de 6,2 %. En intégrant une nouvelle provision au titre de la gestion de crise COVID, les dépenses de l’ONDAM 2021 sont estimées à 225,4 Md€. Cet objectif de dépenses englobe 4 Md€ de mesures de régulation par rapport à la progression tendancielle. Une contribution exceptionnelle des organismes d’assurance maladie complémentaire permettra de prendre en charge une partie des dépenses auxquelles l’assurance maladie obligatoire fait face dans le cadre de la gestion de l’épidémie. Cette contribution, temporaire, est assise sur le chiffre d’affaires en santé des organismes complémentaires. Fixée à 1 Md€ en 2020 et 500 M€ en 2021, elle pourra être revue en 2021 en fonction de l’évolution de la situation sanitaire et de l’actualisation du niveau des économies constatées par les organismes complémentaires.

La progression de ces dépenses sera maîtrisée dans les projections pluriannuelles, avec des progressions proches ou moindres que celles de l’activité à compter de 2022, hormis pour les prestations vieillesse, tirées par la reprise modérée de l’inflation.

III. D’ici 2024, les branches du régime général connaîtraient des évolutions très différenciées, marquées par les effets de la crise.

La branche maladie connaîtra une évolution structurante en 2021 du fait de la création de la branche autonomie qui sera notamment en charge de dépenses de prestations dont elle assurait jusqu’à présent le financement. De ce fait, le périmètre des dépenses de la branche se réduira de 25,9 Md€ à ce titre, soit d’environ 10 %. Dans une moindre mesure, les dépenses s’accroîtront de 0,3 Md€ sous l’effet du transfert du financement de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), compensée par l’affectation d’une fraction de TVA.

Après la forte évolution de la structure du financement de l’assurance maladie en 2019 du fait de la suppression de 6 points de cotisations d’assurance maladie sur les rémunérations salariées inférieures à 2,5 SMIC, qui avait conduit à porter la part de la TVA à 28 % des ressources de la branche maladie, la création de la branche autonomie en modifie à nouveau la structure. En effet, la branche autonomie sera affectataire de ressources de CSG assise sur l’ensemble des assiettes soumises à cette contribution, principalement en provenance de la CNAM. La CSG affectée à la branche maladie se réduira donc de 25,8 Md€. De ce fait, la CSG, qui représentait 45 % des ressources de la branche maladie en 2018, avant qu’une fraction soit affectée à l’assurance chômage, ne pèsera plus que 25 % des recettes totales, soit une part inférieure à celle des cotisations des employeurs et à celle de la TVA.

La trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM au-delà de 2022 conserve les hypothèses de progression prévues en LFSS 2020 hors Ségur. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) se voit confier une mission pour réfléchir à la refonte de l’ONDAM et aux moyens d’ajustement de la dépense aux besoins de la population et aux enjeux de régulation financière.

En termes de recettes, aucune hausse d’impôts ou de cotisations n’étant prévue, la branche maladie resterait déficitaire de plus de 17 Md€ en 2024, ce qui pose la question de soutenabilité des dépenses et la stratégie de restauration d’une trajectoire de retour à l’équilibre.

La nouvelle branche autonomie sera affectataire à compter de 2021, outre ses recettes traditionnelles issues de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et de la contribution additionnelle (CASA) pour 2,8 Md€, de CSG à hauteur de 1,93 point portant sur l’ensemble des assiettes de la CSG (28,1 Md€). À compter de 2024 cette fraction de CSG sera augmentée de 0,15 point supplémentaires (actuellement affectés à la CADES), conformément aux dispositions de la loi du 7 août 2020 sur la dette sociale et l’autonomie.

Au total, ces recettes s’élèveront à 31,2 Md€. En matière de dépenses, les besoins sont évalués à 31,6 Md€ compte tenu des mesures nouvelles liées à la mise en place du Ségur de la santé dans le secteur médico-social (impact de 2,1 Md€ en 2020‑2021 au titre des revalorisations salariales et de l’investissement) et à la contribution de la CNSA à la revalorisation des métiers du domicile. La fraction de CSG affectée à la branche autonomie a été révisée à la hausse en nouvelle lecture à l’Assemblée Nationale pour maintenir le même niveau de compensation des dépenses au titre de l’objectif global de dépenses et de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et corriger ainsi l’effet baissier de la dégradation du scénario macroéconomique sur 2021.

La trajectoire en dépenses de la branche autonomie pour 2022‑2024 est conventionnelle et conforme, s’agissant des dépenses pour les établissements et services médico-sociaux, au taux d’ONDAM hors Ségur (2,4 % par an). Elle ne prend pas en compte l’effet démographique ni l’effet des mesures nouvelles qui pourraient être décidées dans la prochaine loi grand âge et autonomie. Elle prévoit toutefois, à compter de 2022, le financement, par la CNSA (0,2 Md€), aux départements de la PCH parentalité qui entrera en vigueur en 2021. Compte tenu du lien avec la politique familiale et de la situation financière de la branche famille, la CNSA bénéficie d’un transfert supplémentaire de recettes de la branche famille à compter de 2022.

Compte tenu du dynamisme des recettes affectées, celles-ci devraient progresser jusqu’à 2023 à un rythme proche de celui des dépenses, permettant un équilibre de la branche autonomie avant mesures nouvelles. En 2024, elle afficherait un excédent de 2,1 Md€ correspondant à la recette de CSG supplémentaire en provenance de la CADES hors prise en compte de l’effet démographique et de la mise en œuvre d’éventuelles mesures nouvelles.

S’agissant de la branche AT-MP, aucune mesure n’est prévue pour modifier les ressources de la branche en 2021, qui devraient progresser de 0,8 Md€. Outre la progression de la masse salariale, la branche bénéficiera, de l’effet favorable du Ségur de la santé sur ses recettes de cotisations et contributions sociales, ce qui contribuera à améliorer son solde.

De ce fait, la branche devrait dégager un excédent de 0,2 Md€ en 2021, effaçant son déficit de 0,4 Md€ prévu pour 2020. Cet excédent serait croissant jusqu’en 2024.

La branche vieillesse du régime général sera à nouveau déficitaire de 9,7 Md€ en 2021, après -8,6 Md€ en 2020. Les recettes progresseraient de 2,3 % pour s’établir à 135 Md€ sous l’effet du rebond de l’économie. Malgré la progression modérée des dépenses permise par une inflation moindre que prévue sur ces deux exercices, la forte baisse des recettes en 2020 place toutefois leur niveau nettement en dessous de celui des dépenses. En 2021, la branche bénéficiera seulement de l’effet favorable des mesures du Ségur de la santé en termes de revalorisation salariale qui tendront à accroître le niveau des cotisations.

Jusqu’en 2024, les dépenses continueraient de croître à un rythme supérieur à celui des recettes, notamment du fait de la plus forte inflation à compter de 2022, conduisant à un déficit de 9,2 Md€ à cet horizon pour le régime général et 11,6 Md€ sur le périmètre tous régimes et FSV. Si des mesures étaient décidées dans le cadre des concertations sur la réforme des retraites, elles devront permettre de réduire ces déficits.

La branche famille transférera en 2021 le financement de l’allocation d’éducation d’un enfant handicapé (AEEH) à la nouvelle branche autonomie, ce qui réduira de 1,2 Md€ le périmètre de ses dépenses et de ses recettes (réduction de la taxe sur les salaires qui lui est affectée au profit de la CNAM, laquelle affecte une part équivalente de CSG à la CNSA). A compter de 2022, un nouveau transfert de recettes au profit de la branche autonomie interviendra pour financer le coût de la PCH parentalité.

Les recettes de la branche famille progresseraient de 5,7 % en 2021 du fait de la reprise économique. La branche bénéficierait aussi pour 0,2 Md€ de l’effet favorable des mesures du Ségur de la santé sur l’assiette des cotisations et contributions qui lui sont affectées.

Les dépenses modérées par la faible inflation seraient néanmoins tirées à la hausse par la réforme du congé paternité (0,2 Md€ en 2021 et 0,4 Md€ à compter de 2022 en ce qui concerne la branche famille). Sous l’effet de cette faible progression globale, la branche renouerait avec un excédent dès 2021 (0,3 Md€), qui tendrait à s’accroitre jusqu’en 2024.

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l’ensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

(En milliards d’euros)201820192020(p)2021(p)2022(p)2023(p)2024(p)

Maladie

Recettes210,8215,2204,1193,9201,3206,8211,8

Dépenses211,5216,6237,8217,6219,5224,4229,2

Solde-0,7-1,5-33,7-23,7-18,2-17,6-17,4

Accident du travail et maladies professionnelles

Recettes12,713,212,012,813,814,314,8

Dépenses12,012,212,412,712,712,913,1

Solde0,71,0-0,40,21,01,41,7

Famille

Recettes50,451,446,949,651,352,854,2

Dépenses49,949,950,449,349,750,250,8

Solde0,51,5-3,50,31,62,63,4

Vieillesse

Recettes133,8135,7132,0135,0141,4145,7149,8

Dépenses133,6137,1140,6144,7148,7153,5159,0

Solde0,2-1,4-8,6-9,7-7,3-7,8-9,2

Autonomie

Recettes31,232,233,236,6

Dépenses31,632,733,634,5

Solde-0,4-0,5-0,32,1

Régime général consolidé

Recettes394,6402,4382,0408,6425,7438,2452,4

Dépenses394,1402,8428,1442,0449,0460,0471,8

Solde0,5-0,4-46,1-33,3-23,3-21,8-19,4

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

(En milliards d’euros)201820192020(p)2021(p)2022(p)2023(p)2024(p)

Maladie

Recettes212,3216,6205,6195,5202,8208,3213,4

Dépenses213,1218,1239,3219,1221,0225,9230,8

Solde-0,8-1,5-33,7-23,7-18,2-17,6-17,4

Accident du travail et maladies professionnelles

Recettes14,114,713,514,415,415,816,3

Dépenses13,413,613,914,114,214,314,5

Solde0,71,1-0,40,31,21,51,8

Famille

Recettes50,451,446,949,651,352,854,2

Dépenses49,949,950,449,349,750,250,8

Solde0,51,5-3,50,31,62,63,4

Vieillesse

Recettes236,6240,0236,6242,9249,3254,7260,6

Dépenses236,7241,3247,0251,9257,0263,6271,4

Solde-0,1-1,3-10,3-9,0-7,6-8,9-10,8

Autonomie

Recettes31,232,233,236,6

Dépenses31,632,733,634,5

Solde-0,4-0,5-0,32,1

Régimes obligatoires de base consolidées

Recettes499,9509,1489,1519,5536,7550,3566,3

Dépenses499,5509,3536,9552,0560,2573,0587,2

Solde0,3-0,2-47,8-32,5-23,5-22,7-20,8

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d’euros)201820192020(p)2021(p)2022(p)2023(p)2024(p)

Recettes17,217,216,716,717,317,918,5

Dépenses19,018,819,719,219,019,119,3

Solde-1,8-1,6-2,9-2,4-1,7-1,2-0,8

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d’euros)201820192020(p)2021(p)2022(p)2023(p)2024(p)

Recettes394,6402,6380,8407,9425,7438,8453,3

Dépenses395,8404,5429,8443,7450,7461,7473,5

Solde-1,2-1,9-49,0-35,8-25,0-23,0-20,2

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d’euros)201820192020(p)2021(p)2022(p)2023(p)2024(p)

Recettes498,6508,0486,7517,5535,5549,6566,0

Dépenses500,0509,7537,4552,4560,7573,5587,6

Solde-1,4-1,7-50,7-34,9-25,2-23,9-21,6

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