Intervention de Mathilde Lignot-Leloup

Effectivement, nous avons des moyens ; l'Assurance maladie dispose d'un système national de facturation et d'enregistrement de l'ensemble des dépenses de santé, permettant de vérifier l'absence de surfacturation ou de surconsommation sur certains produits et prestations. Chaque année, des programmes de contrôles sont menés par la CNAM pour faire face à des risques de surfacturation, lorsque telles ou telles pratiques ont été constatées. À partir d'une identification dans les bases, les contrôles sont faits sur pièces, et souvent sur place, auprès des offreurs de soins. Des actions sont menées pour contrôler des risques de surfacturation pour des prestations de transport ou encore les surconsommations de médicaments qui pourraient générer du trafic de médicaments. Des actions sont menées à partir de l'identification, dans les bases, de ce qui est consommé, afin d'agir ensuite auprès des professionnels.

Des dispositifs de prévention existent pour éviter ce type de surfacturation ou de surprescription. L'Assurance maladie peut utiliser des mises sous accord préalable et des mises sous objectifs ciblés sur certains professionnels de santé prescripteurs ou certains établissements de santé, en fonction des risques de non-pertinence ou des déviances constatées. Ce type de programme s'appuie d'abord sur la détection dans les bases, puis sur des contrôles sur place.

Monsieur Isaac-Sibille, vous demandiez si le tiers-payant peut induire un risque accru de fraude. En fait, ce n'est pas le cas, dès lors que le professionnel de santé, lorsqu'il pratique le tiers-payant, utilise – c'est justement de plus en plus le cas – son système d'information et son logiciel métier, qui permet d'interroger en temps réel les bases de l'Assurance maladie. Un professionnel de santé, lorsqu'il pratique le tiers-payant, peut désormais vérifier que les personnes ont des droits au titre de l'assurance maladie. Cette facturation se fait donc à bon droit par rapport au risque de fraude qui pourrait exister pour le bénéfice des droits à assurance maladie.

En revanche, vous avez raison lorsque vous dites qu'une surveillance et un suivi sont nécessaires pour s'assurer qu'il n'y a pas de surfacturation ou d'activités atypiques de certains professionnels de santé. La CNAM, avec son équipe de lutte contre la fraude, surveille et mène des contrôles, en détectant des types d'activités qui ne paraissent pas cohérents avec le temps nécessaire pour une bonne prise en charge des patients, ou qui aboutissent à un nombre d'actes manifestement fictifs parce qu'en nombre beaucoup trop important.

La lutte contre la fraude repose à la fois sur l'interrogation à distance des bases de l'Assurance maladie et sur la surveillance exercée par la CNAM sur les facturations, pour éviter les actes abusifs.

Madame Trisse, vous avez raison de souligner que dans les causes de fraudes, dès lors que nous pourrons utiliser l'alimentation à la source des ressources des assurés sur la base des ressources connues par la branche famille et la Sécurité sociale, nous éviterons des sources d'erreurs ou de fraude. Quand j'évoquais 1,9 milliard d'euros, il s'agit de l'estimation de l'ensemble de la fraude aux prestations versées par la branche famille, mais pas de la fraude détectée. La mise en place de l'alimentation directe des ressources, pour les allocations logement, permettra justement de réduire une partie significative de ces fraudes.

Ensuite, nous visons à utiliser aussi ce dispositif d'alimentation des ressources mensuelles pour les ressources au titre du RSA et de la prime d'activité, ce qui permettra de réduire des causes d'erreur ou de fraude pour ces prestations. Une fraude à la prime d'activité vise en fait à dissimuler des ressources, et donc à faire apparaître, de la part d'un allocataire, des ressources lui permettant de bénéficier de la prime d'activité alors qu'il ne serait pas éligible, ou alors d'obtenir un montant plus élevé de prime d'activité par rapport à celui qu'il aurait dû avoir s'il avait déclaré l'ensemble de ses ressources, notamment s'il perçoit des ressources d'activité supplémentaires qu'il a omis de déclarer. Un dispositif où la CAF peut utiliser les ressources directement connues et déclarées par les employeurs permettra de réduire dès l'origine ce type de fraudes.

Sur les montants de fraudes détectées par la branche famille, soit 305 millions d'euros en 2018, le recouvrement doit représenter un peu moins de la moitié. Nous allons vous apporter la réponse. La COG fixe un objectif de taux de recouvrement de l'ordre de 40 %, qui doit progresser. Les indus pour raison d'erreurs sont plus facilement recouvrés. Pour la branche famille, ils le sont en tenant compte des ressources des personnes, donc en modulant le barème de recouvrement en fonction de la situation de chacun.