Intervention de Sébastien Denys

Santé publique France est l'agence nationale de santé publique sous tutelle du ministère de la Santé. Elle dispose d'environ 600 collaborateurs, essentiellement localisés à Saint-Maurice dans le département du Val de Marne. L'agence conduit son action dans les territoires au travers de ses cellules régionales placées auprès des agences régionales de santé (ARS). Au nombre de 15, présentes en métropole et en outre-mer, elles constituent le représentant unique en région de Santé publique France. Cette répartition territoriale permet une double articulation entre des interventions de politique publique à l'échelle nationale et leur déclinaison au travers des plans régionaux, à commencer par le Plan régional santé environnement (PRSE).

La Direction santé-environnement-travail (DSET) est une direction récente. Créée en 2019 suite à la fusion de deux directions (la Direction santé-environnement et la Direction santé-travail), elle a pour mission principale de produire des données probantes permettant d'objectiver le lien entre un environnement donné – qu'il s'agisse d'environnement général ou professionnel – et l'état de santé des populations. Les deux directions ont été réunies pour répondre à des enjeux majeurs de santé publique en matière de santé environnementale. La dimension de la santé au travail est, dans ce cadre, intégrée à celle de la santé environnementale, les deux étant fortement liées. Concernant, par exemple, l'exposition à des substances chimiques, un individu peut être exposé à des substances chimiques dans son environnement général mais également dans son environnement professionnel. Ces substances peuvent être similaires ou différentes, ce qui soulève alors la question des « effets cocktails ». Quant à des enjeux majeurs tels que le changement climatique, nous savons que celui-ci impacte l'environnement général mais modifie également les conditions de travail. La création de la DSET permettait donc de répondre plus finement aux nouveaux enjeux de santé environnementale.

La santé environnementale ne peut en aucun cas se réduire à un traitement de facteurs de risque tels que la pollution de substances chimiques, l'air ou le bruit. Il est nécessaire de prendre en compte la combinaison de l'ensemble des périmètres (environnement général ou professionnel) et des déterminants environnementaux dans l'étude relative à l'état de santé des populations, qu'il s'agisse de santé physique, psychique ou perçue. Contrairement à l'ANSES, dont la mission a trait à l'évaluation des risques, Santé publique France a pour objectif de promouvoir des environnements favorables à la santé. Nous pouvons préciser que l'agence se base, dans sa mission, sur une acception très large du terme de santé environnementale, qui correspond à la définition qu'en a donnée l'OMS dans les années 90. Pour répondre à cette mission, la DSET élabore des indicateurs permettant d'objectiver le lien entre environnement et état de santé, et participe à l'amélioration des connaissances d'un certain nombre de sujets à propos desquels l'état du savoir est encore partiel (les perturbateurs endocriniens par exemple). Son rôle consiste à obtenir ces données de manière à promouvoir ensuite des environnements favorables à la santé. Ce travail repose en partie sur des recommandations adressées aux individus, visant à diminuer leur exposition à des environnements nocifs. Le site « Agir pour bébé », dans le cadre du Plan national santé environnement 3 (PNSE 3), s'inscrit dans ce type de démarche. En complément de l'action individuelle, les politiques publiques vont permettre d'impulser une action systémique. Ces politiques peuvent par exemple contribuer à la promotion de mesures visant à réduire les émissions ou l'impact du réchauffement climatique sur la santé. Les travaux de l'agence consistent donc, d'une part, à acquérir des données fondées sur la surveillance de l'état de santé des populations et, d'autre part, à élaborer des actions de prévention et de promotion de la santé, via les plans nationaux et régionaux de politique publique.

Parmi les plans nationaux, le PNSE occupe une place centrale et supporte un grand nombre d'actions. D'autres plans contribuent, en complément, à cet objectif de prévention et de promotion de la santé. Le plan chlordécone a ainsi permis d'obtenir des données intéressantes en lien avec l'ANSES et de recommander des mesures de diminution des expositions de la population, en dépit d'incertitudes persistantes. Le Plan national d'adaptation au changement climatique (PNACC) constitue un enjeu majeur en termes de santé publique, pour ces prochaines décennies. Le lien entre changement climatique et santé publique mériterait en outre d'être renforcé dans l'esprit des politiques publiques. Le Plan Écophyto II+ répond à la question des pesticides et, plus précisément, à l'exposition des riverains aux pesticides. Le Plan national canicule (PNC) a rendu possible la constitution du système d'alerte canicule et santé que pilote l'agence et plus particulièrement la DSET. Santé publique France contribue, en collaboration avec ses partenaires, à l'élaboration et à la mise en œuvre de ces plans. Les réunions qui en découlent, par exemple au titre du PNSE, constituent par ailleurs des lieux de concertation essentiels et permettent de créer des liens entre les parties prenantes. Cela répond à la préoccupation de Santé publique France de s'ouvrir à la société civile et au milieu associatif. Ce dernier se révèle très actif en matière de mesures de prévention, par exemple dans le domaine des perturbateurs endocriniens.

Nous devons articuler ces plans avec des actions de recherche, dans la mesure où l'état des connaissances demeure incomplet pour de nombreux sujets. Il me semble indispensable de rappeler que la recherche doit être financée – et financée de manière conséquente – pour apporter une solution à des questions pour lesquelles nous n'avons pas, aujourd'hui, toutes les réponses. Ces incertitudes nous mettent en difficulté dès lors qu'il s'agit d'orienter la population dans des problématiques très concrètes, telles que l'exposition à des substances chimiques ou les risques liés à des champs électromagnétiques. Il me semble fondamental de préserver l'espace de dialogue avec les autres agences et opérateurs de l'État, mais également avec les institutions de recherche, de manière à pouvoir communiquer à froid sur nos missions (les limites des méthodes que nous employons, les données que nous produisons) et à entendre les préoccupations des parties prenantes, qui permettent de progresser.

L'obtention de financements revêt de toute évidence une importance centrale et représente un combat quotidien. Pesti'Riv, une étude d'exposition aux produits phytopharmaceutiques des riverains des parcelles viticoles, a été proposée suite à une saisine du ministère de la Santé et a pu obtenir un financement via le plan Écophyto II+. Cette négociation a été engagée conjointement avec l'ANSES, partenaire de l'enquête. La recherche de financement est permanente. En effet, les budgets des études que nous souhaitons poursuivre et qui s'avèrent très coûteuses ne sont pas associés aux plans. Nous sommes contraints d'engager des négociations au cas par cas, pour chaque projet. Le budget de Pesti'Riv s'élève à près de quinze millions d'euros, pour une durée de cinq ans. Cette étude permettra de récolter un ensemble de données probantes fort intéressantes quant à l'exposition aux produits phytopharmaceutiques. De grandes enquêtes sont menées au titre des plans nationaux successifs. On peut, par exemple, citer le programme national de biosurveillance, qui a été largement soutenu par le Grenelle de l'environnement. Les enquêtes qui en découlent ont apporté des éclairages intéressants sur l'évolution de l'exposition de la population aux différentes substances chimiques postérieurement à la mise en place de politiques publiques. Ces dernières sont, par exemple, à l'origine d'une diminution drastique de l'exposition de la population (et notamment des enfants) au plomb, le risque du saturnisme étant intégré dans le plan. La pérennisation du programme national de biosurveillance me semble ainsi de bon augure. Ces enquêtes, longues et coûteuses, constituent des éléments d'appréciation qui permettent d'évaluer les politiques publiques. Afin de garantir l'efficacité des plans, il paraît logique que ces derniers soient évalués. Compte tenu du risque que constituent les vagues de chaleur, l'évaluation du plan national canicule me semblerait pertinente afin d'analyser quelle a été son efficacité et dans quelle mesure il a permis de réduire les décès liés aux fortes chaleurs. Pour rappel, entre 1973 et 2019, trente-huit mille décès ont été attribués à la canicule.

La coordination des différents plans existants – et des actions qui en découlent – me semble constituer un axe d'amélioration à part entière. La problématique de la chaleur est peu présente au sein du PNSE, alors que celui-ci intègre, en revanche, les notions de substances chimiques. Les notions de risques émergents et de zoonose ont également été abordées dans le contexte de l'épidémie de Covid -19. Le PNSE pourrait intégrer un groupe dédié à la biodiversité-santé, qui mériterait sans doute d'être un peu plus conséquent. De manière générale, l'interdisciplinarité, insuffisante à ce jour, gagnerait à être développée. Le PNSE trouverait ainsi un écho dans l'action d'autres plans, et la coordination de l'ensemble des plans existants faciliterait la mise en œuvre d'objectifs communs, selon une temporalité plus « alignée ».

Pour avoir vécu personnellement de nombreuses réunions du PNSE 3, il me semble qu'un autre axe d'amélioration consisterait à éviter la dispersion des réunions de façon à optimiser les échanges entre les parties prenantes et les opérateurs de l'État. Ces plans ont également pour fonction de permettre la concertation et l'échange avec des experts scientifiques et des experts issus de la société civile. Ils permettent un échange plus serein que lors des situations d'alerte, durant lesquelles l'interaction est nécessairement rendue complexe.