Intervention de Xavier Bertrand

Je veux être le plus précis possible sur ce qui s'est passé en 2011, parce que j'en ai entendu des vertes et des pas mûres ! J'ai noté, chez certains responsables politiques, un réflexe quasi pavlovien qui a consisté à répéter sans cesse la date de 2011. Je ne suis dupe de rien : soit ils n'ont pas bien lu les instructions, soit ils savent à quel moment il y a eu un changement mais ils ne veulent pas faire état de la date. J'ai beaucoup de défauts, mais pas celui de la naïveté.

Que se passe-t-il en 2011 ? Le Haut Conseil de la santé publique rend un avis relatif à la stratégie à adopter concernant le stock d'État de masques respiratoires : le masque FFP2 doit être utilisé en priorité par les professionnels de santé qui sont les plus exposés. À la lumière de la crise liée à la grippe H1N1, on s'est aperçu que le masque FFP2 était difficile à utiliser et à porter et que, compte tenu de son pouvoir de filtration supérieur au masque chirurgical, il devait être réservé aux professionnels. On ne dit pas qu'il n'en faut plus, on ne dit pas qu'il en faut moins : on dit seulement que ces masques sont plutôt destinés aux professionnels de santé et que, pour les autres, il faut des masques chirurgicaux. À l'époque – et on m'en avait fait le reproche –, nous avions prévu des masques chirurgicaux pour de très nombreuses professions : les routiers, les éboueurs, les caissières... Quand je quitte mes fonctions, il y a 1,4 milliard de masques en France : environ 600 millions de masques FFP2 et 800 millions de masques chirurgicaux – je vous renvoie aux notes des DGS.

Voilà en quoi a consisté le changement de doctrine de 2011. Je signale au passage qu'on n'a jamais manqué de masques au moment de la grippe H1N1 : nous avions prévu des dotations de masques non seulement pour les personnels hospitaliers, mais aussi pour les libéraux : nous avions prévu – et je me tourne à nouveau vers Jean-Pierre Door – quatre masques FFP2 par jour pour le personnel hospitalier et jusqu'à vingt masques pour les libéraux, parce que nous avions pensé qu'ils auraient à faire de nombreuses visites à domicile – la logique étant, à l'époque, de maintenir les malades à leur domicile. En 2011, nous n'avons pas changé de doctrine au sujet du nombre de masques : nous avons suivi l'avis du HCSP relatif à l'utilisation des masques FFP2. L'avis du HCSP a été sollicité par le DGS, Didier Houssin, avant mon entrée en fonction. Lorsque j'en prends connaissance, je ne change rien à notre doctrine, s'agissant du nombre de masques à commander : vous l'avez dit, madame la présidente, c'est une question de vigilance.

Disons les choses clairement : tout est une question d'argent, du début à la fin. Les masques coûtent cher, on ne s'en sert qu'en cas de crise, ils ne sont pas éternels… Une logique d'économies s'est imposée au fil des années, et c'est la pénurie de masques, qui a fini par fixer la doctrine publique. S'il y a eu pénurie, c'est parce que les masques, il faut s'en occuper et les acheter. C'est un problème de vigilance et de moyens budgétaires. La santé doit-elle, oui ou non, passer au-dessus du reste ? Les logiques financières, comptables et court-termistes doivent-elles nous empêcher d'être suffisamment protégés ? Pour moi, la réponse est oui à la première question, non à la seconde. En répondant autrement, nous en sommes arrivés, au fil des années, là où nous en sommes aujourd'hui.

Plutôt que de pointer les responsabilités des uns ou des autres, je crois qu'il faut reconnaître que tout un système s'est fait « bouffer la tête » par ces logiques court-termistes et comptables. Je n'entends pas imposer ma vision des choses, mais j'ai une certaine expérience et un peu de recul, du fait de mes fonctions ministérielles, et je continue d'observer la vie politique nationale. On peut trouver beaucoup d'explications, mais je suis convaincu que la santé est une question régalienne, que l'État a un rôle de protection à jouer et qu'il faut lui en donner les moyens. Or les moyens, au fil des années, n'ont pas été au rendez-vous.

Parlons à présent de l'instruction ministérielle que je signe en novembre 2011. Elle établit effectivement une distinction entre des stocks stratégiques et des stocks tactiques. Pour des raisons d'efficacité, on décide de mettre des stocks tactiques au plus près du terrain, notamment dans les fameux postes sanitaires mobiles (PSM). Mais il n'a jamais été prévu de mettre des masques dans les stocks tactiques, qui sont conservés dans ces gros camions qu'on trouve dans les hôpitaux, les SAMU et les SMUR ; il n'est pas question d'y stocker des masques. La liste des produits qui doivent composer les stocks tactiques figure dans mon instruction ministérielle – laquelle fait suite à la création des ARS : c'est une très longue liste qui comprend, entre autres, des produits pour l'analgésie et la sédation, l'anesthésie générale, l'anesthésie locorégionale, le système nerveux central, les solutés de remplissage, l'instrumentation, etc. J'ignore si cette instruction ministérielle est publique, mais je la mets à votre disposition : vous ne trouverez pas de masques dans la liste. J'ajoute, parce que j'ai lu tout et n'importe quoi à ce sujet, que tous les produits qui figurent sur cette liste font l'objet d'une dotation spécifique du ministère, au titre des missions d'intérêt général (MIG) : ils sont donc sanctuarisés. Il importait d'avoir tout ce matériel au plus près du terrain, mais je répète que les masques, eux, ont continué de faire partie du stock stratégique.

Le vrai changement intervient en 2013, et je ne comprends pas pourquoi nombre de responsables publics ne savent pas ce qui s'est passé à cette époque. Une doctrine de protection des travailleurs face aux maladies hautement pathogènes à transmission respiratoire a été établie le 16 mai 2013 par le Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN). Elle rappelle le cadre général de la doctrine, les mesures générales de prévention contre les maladies infectieuses hautement pathogènes à transmission respiratoire et précise, à la page 7 : « Il revient à chaque employeur de déterminer l'opportunité de constituer des stocks de masques pour protéger son personnel. Le cas échéant, le dimensionnement des stocks est sous-tendu par : la durée prévisible d'une épidémie (une à plusieurs vagues de huit à douze semaines pour la grippe) ; la durée d'utilisation d'un masque ; le caractère à usage unique des masques ; le recensement des tailles de populations cibles ; la fourniture gratuite en nombre suffisant ; les capacités de fabrication et d'approvisionnement pendant une crise. » Cette doctrine rappelle, enfin, l'efficacité des appareils de protection respiratoire.

« Il revient à chaque employeur de déterminer l'opportunité de constituer des stocks de masques pour protéger son personnel », est-il écrit. Allons au bout de la logique ! Qui est l'employeur des personnels hospitaliers ? Les hôpitaux et l'État. Mais qui est l'employeur des professionnels libéraux… ? À partir de cette date, on entre dans un trou noir, avec des bagarres entre le ministère du budget et celui de la santé et, au sein du ministère de la santé, entre la direction de la sécurité sociale et l'assurance maladie : qui doit payer pour les professionnels libéraux ? Quand on pose des questions sans y apporter de réponse, plus personne n'est couvert. Il y a un délitement de la responsabilité et c'est à partir de cette date que le ver est dans le fruit.

Je vais être très clair : ce n'est pas le ministère de la santé qui a élaboré cette doctrine, mais le SGDSN, qui est rattaché à Matignon. Cette doctrine va au bout de la logique qui était en germe dans tous les débats qui ont suivi l'épidémie de grippe H1N1 : on n'a pas cessé d'entendre que cela avait coûté trop cher, que le ministre de la santé en avait trop fait et qu'il ne fallait plus qu'il soit le seul à piloter cette politique. Si vous voulez connaître le dessous des cartes, toutes ces années ont été marquées par des luttes d'influence. Le ministère de la santé avait pu, à l'occasion de ces crises, constituer des stocks très importants, il avait pu bénéficier de la bienveillance des présidents de la République. Mais, à un moment donné, Matignon – et le SGDSN – décident de reprendre la main. Le ministère de la santé n'a plus le contrôle sur tout, mais il reste l'EPRUS. Et le coup fatal, c'est la disparition de l'EPRUS.

L'EPRUS avait un statut particulier. Je me suis battu, contre la commission des finances et la commission des affaires sociales, qui voulaient baisser les crédits de l'EPRUS à la fin de l'année 2011. Ce n'est pas parce que j'avais créé l'EPRUS que j'ai cherché à le protéger, mais parce que son statut d'organisme indépendant lui permettait d'échapper à la fois aux processus administratifs et aux luttes d'influence, ce qui le rendait opérationnel et efficace. À partir du moment où l'EPRUS perd son indépendance et se retrouve noyé dans une direction, ce n'est absolument plus la même chose.

Je m'étais rendu aux États-Unis en juillet 2006 et avais rencontré mon homologue américain pour voir comment le pays se préparait. Les Américains ne sont pas toujours un modèle mais, en l'occurrence, la salle de crise qu'ils avaient créée au sein du ministère m'a paru très opérationnelle – en France, seul le ministère de l'intérieur avait une salle de crise. Nous avons donc créé l'EPRUS sur le modèle de la Federal Emergency Management Agency (FEMA) américaine, en lui donnant une vraie autonomie. J'ajoute qu'à l'époque s'appliquait la révision générale des politiques publiques (RGPP), avec ses plafonds d'emplois. En créant l'EPRUS en dehors du ministère, nous lui garantissions des moyens budgétaires et humains.

Le 5 mars 2007, nous faisons voter une loi relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur : c'était l'une des toutes dernières de la législature. Les décrets, qui avaient été préparés en même temps que la loi, sont parus en juin. Je crois que la responsabilité politique ne se délègue pas et qu'elle ne se partage pas : elle est pleine et entière. Or cette loi dit clairement que c'est le ministre ou son représentant, c'est-à-dire le DGS, qui fixe chaque année les moyens de l'EPRUS et le nombre de masques qu'il est nécessaire de commander pour atteindre les objectifs cibles. Tout cela est écrit noir sur blanc dans la loi. Au moment du Mediator, je réaffirmerais la responsabilité du politique, qu'on avait eu tendance à réduire après la crise du sang contaminé : j'estime que même s'il y a des agences, il faut réaffirmer la primauté et la responsabilité du politique. C'est pourquoi la loi du 5 mars 2007 modifie le code de la santé publique en rappelant, à l'article L. 3135-1, la responsabilité du ministre.

Voilà, monsieur le rapporteur, ce que contient l'avis du Haut Conseil, d'une part, et l'instruction ministérielle de novembre 2011, d'autre part. C'est en 2013 que l'on décide que chacun devra désormais payer ses masques. C'est une décision du SGDSN et c'est le début de la fin. Qui s'assure que chacun est bien informé de cette nouvelle règle ? Qui en informe la grande distribution ? Qui en informe les professionnels de santé libéraux ? J'estime que les professionnels de santé libéraux sont, eux aussi, le bras armé de l'État et qu'ils doivent donc être protégés par l'État. Notre système de santé marche sur deux jambes, une partie publique et une partie libérale, et l'État doit s'assurer de la protection de l'une et de l'autre. Il y a un début de polémique depuis quelques heures, chacun voit midi à sa porte, mais quand je vois le tribut qu'ont payé les professionnels de santé libéraux, le nombre d'entre eux qui sont tombés malades ou qui sont morts, je pense que l'État doit protéger ceux qui nous protègent et soigner ceux qui nous soignent : c'est une fonction régalienne.