Intervention de François Braun

Les SAMU, SMUR et services d'urgence ont fait face à une crise sanitaire sans précédent. Je tiens à remercier nos équipes, l'ensemble des professionnels de santé, nos collègues libéraux, plus largement ceux avec qui nous travaillons au quotidien et qui nous ont soutenus pendant cette crise, dont de nombreux secouristes volontaires.

Si le Grand Est, l'Île-de-France et les Hauts-de-France ont été particulièrement touchés, ce sont tous les soignants du pays qui se sont mobilisés. Ils le demeurent, car la crise sanitaire n'est pas terminée et j'ai une pensée particulière pour nos confrères de Guyane.

Le système de santé s'est adapté sans cesse à la cinétique de la crise, anticipant autant que possible et tenant compte des connaissances en constante progression. C'est sur la base de cette cinétique qu'il convient d'analyser nos actions. Je me permettrai d'apporter quelques éléments tirés de mon expérience en Moselle.

Début janvier, lorsque nous sommes informés d'une épidémie en Chine, le risque paraît lointain. Mais comme il est dans notre ADN d'urgentistes de nous préparer au pire, nous réunissons le 4 février l'ensemble des responsables de SAMU pour envisager la réponse à une crise dont nous sommes loin d'imaginer l'ampleur.

Dès le 28 janvier, à la demande du Gouvernement, six équipes du SAMU avaient embarqué sur trois vols sanitaires pour accompagner le rapatriement de nos compatriotes résidant à Wuhan.

Fin février, la découverte d'un cluster à Creil confirme que la crise va rapidement s'étendre et que les SAMU seront en première ligne. Le SAMU de l'Oise passe de 400 dossiers le vendredi à 1 400 dossiers de régulation médicale le dimanche. Les SAMU et les services d'urgence des Hauts-de-France s'organisent, avec le renfort du SAMU de Paris – SAMU zonal d'Île-de-France – pour répondre à cette charge.

Entre le 10 et le 15 mars, les SAMU français font face à un triplement, voire à un quadruplement de leur activité en moins de 24 heures. Les effectifs, les moyens techniques et les organisations sont adaptés. La hausse du nombre d'appels ne se traduit ni par un engagement de moyens de réanimation ni par des transports sanitaires supplémentaires mais par une augmentation des parcours de soins non hospitaliers, en collaboration avec nos collègues libéraux.

Le 15 mars, nos collègues de Mulhouse et de Colmar nous alertent sur la situation dans le Haut-Rhin : « Depuis 3 jours nous sommes submergés aux urgences par un flux incessant de patients avec critères d'hospitalisation, altération de l'état général, hypoxémie importante, pneumopathies bilatérales. Le taux d'hospitalisation après passage aux urgences est de 40 % » ; « Les lits de réanimation de la région sont saturés, et il est impossible de trouver des respirateurs pour ouvrir de nouveaux postes de réanimation » ; « Durant ces 15 derniers jours, toutes les mesures que nous avons prises ont été dépassées et donc insuffisantes dans la journée même, tant la cinétique est rapide. » ; « Préparez-vous, ainsi que vos personnels, à cette vague majeure. Il y avait un avant covid-19, il y aura un après covid-19 avec de très lourdes cicatrices. »

Le 15 mars au soir, je diffuse immédiatement cette information à notre réseau, l'ensemble des SAMU, ainsi qu'à l'agence régionale de santé (ARS) Grand Est et au ministère de la santé.

Une semaine plus tard, le nombre de patients graves dans le Haut-Rhin, le Bas-Rhin, en Moselle et en Île-de-France augmente fortement et les services se remplissent à toute vitesse. La grippette annoncée par certains se révèle, en France comme en Italie, pourvoyeuse de cas graves et mortels. Les SMUR et les services d'urgence sont fortement sollicités. La charge psychologique est terrible pour les soignants.

Après la prise en charge téléphonique et en ville de patients peu graves, nous sommes confrontés à une vague de patients graves dont nous identifierons, malheureusement après, qu'elle était prévisible.

Une deuxième phase s'ouvre alors, avec la saturation des capacités de réanimation dans les régions les plus touchées et la mise en œuvre de transferts massifs de patients de réanimation. Pendant ce temps, nous constatons une chute drastique – moins 50 % – de la fréquentation des services d'urgence. Des patients inquiets de contracter le virus manifestent un refus de soins. Ils seront pris en charge à la fin du confinement, dans des conditions médicales souvent très dégradées. Il nous faut ensuite, et jusqu'à aujourd'hui, assurer le suivi et le rapatriement des patients transférés et participer au « redémarrage » de l'hôpital.

Quelles solutions ont été mises en œuvre et quels ont été leurs effets ? En ce qui concerne la régulation médicale, les moyens humains – médecins, internes, étudiants en médecine, assistants de régulation médicale – ont été immédiatement renforcés, grâce à notre implantation hospitalière, au soutien des généralistes et, dans certains départements comme Moselle, à l'aide des médecins et infirmiers sapeurs-pompiers. Nos capacités techniques ont été renforcées également : l'augmentation du nombre de postes de travail et de lignes téléphoniques, la mise en place de serveurs vocaux interactifs, de rappels automatiques, de la visiorégulation ont été opérées dans un temps record grâce à la mobilisation exceptionnelle des directions d'hôpitaux et de leurs services informatiques.

Nous avons changé nos organisations en nous inspirant du service d'accès aux soins (SAS), qui venait d'être élaboré : nous avons instauré un décrocher de niveau 1 (N1), qui oriente très rapidement les appels. La régulation médicale a permis d'éviter la saturation des services d'urgence et les longues files d'attente, constatées en Italie, facteurs de surcontamination. Les services se sont organisés en créant un circuit covid distinct, les urgentistes gérant les unités de pré-cohorting – les patients malades en attente de confirmation de l'infection virale.

La nomination d'un directeur médical de crise, fonction identifiée lors des attentats de 2015, a montré sa pertinence. Son rôle, dans chaque établissement, s'est avéré primordial pour que les décisions soient prises en privilégiant toujours l'analyse médicale.

La saturation des services de réanimation est commune à tous les pays, ce qui prouve que la crise était sanitaire, hospitalière. Deux stratégies permettaient d'y répondre : augmenter localement les capacités en ouvrant des lits supplémentaires, notamment dans les cliniques privées ; transférer les patients vers des services disposant de places. L'évolution de la crise a commandé d'appliquer simultanément les deux stratégies et d'en ajouter une troisième, consistant à demander des renforts auprès d'autres régions et du service de santé des armées.

La phase capacitaire a rapidement montré ses limites, les lits, matériels et personnels de réanimation devenant rares. Les réanimateurs nous ont alertés sur la dégradation possible de la qualité des soins liée au développement d'une réanimation « low cost », dans des locaux et avec du personnel inadaptés.

Notre choix, médicalement justifié, a été d'organiser des transferts médicalisés afin d'assurer des disponibilités en réanimation « premium » pour les patients qui arrivaient tous les jours – chaque jour, à Metz, dix personnes étaient admises en réanimation. Sans cela, nos capacités de réanimation auraient été dépassées et la sécurité des soins compromise.

La gestion de la crise est conforme aux objectifs fixés par le Guide de préparation et de gestion des situations sanitaires exceptionnelles, mis à jour en juillet 2019, dans le cadre de la déclinaison REB (risque épidémiologique et biologique) du schéma ORSAN.

À l'instar d'autres pays, comme la Corée du Sud ou l'Allemagne, la gestion de la crise sanitaire a été confiée aux professionnels de santé. Les SAMU y ont pris naturellement leur place, en lien avec le ministère de la santé, les ARS, les établissements de santé, les états-majors de zone de défense, nos partenaires du quotidien, dont les sapeurs-pompiers. Le lien avec les préfectures était assuré par les ARS.

Lors de la phase initiale, les services d'urgence et les SAMU-centre 15 ont apporté une réponse médicale adaptée aux sollicitations des personnes inquiètes d'être contaminées ou qui présentaient des symptômes requérant des soins d'urgence ; ils ont aussi permis d'éviter la saturation des services d'urgence – risque majeur de désorganisation du système de santé – en proposant des parcours de soins adaptés. Nous pouvons évaluer à 80 000 par jour le nombre d'appels supplémentaires au moment du pic. Que serait-il advenu si ces 80 000 patients, faute de régulation médicale, s'étaient dirigés ou avaient été dirigés vers les services d'urgence ?

Au cœur de la crise, les transferts interrégionaux et internationaux ont permis d'éviter le débordement des capacités de réanimation : ils ont libéré 644 lits de réanimation, dont 308 dans la région Grand Est.

Quels enseignements tirer de cette crise ? Comment améliorer nos capacités à affronter une crise future qui, par définition, ne rassemblera pas à celle du covid-19 ?

Cette crise est inédite car, malgré une couverture médiatique hors normes, elle est restée pour beaucoup virtuelle ; pour en comprendre l'ampleur, il fallait être directement confronté aux malades graves. Le rapport établi par le professeur Benoît Vallet à la demande de l'AP-HP, après une mission d'évaluation à Mulhouse, en est un bon exemple.

Le covid-19 a imposé un cadrage contradictoire dont nous n'avions pas l'habitude – à la fois maladie grave et maladie bénigne, ni grippette ni Ébola –, ce qui a conféré à la régulation médicale un rôle de chef d'orchestre pour la gestion coordonnée des malades. Ce n'est pas par des analyses catégorielles que nous devons tirer les enseignements de cette pandémie.

La régulation médicale a fait preuve de son efficacité pour gérer des parcours de soins adaptés, même en situation de crise. Le mode d'organisation N1, défendu dans le SAS, est opérationnel et permet de répondre aux objectifs de qualité d'un centre d'appels d'urgence moderne. La coopération ville/hôpital, soins primaires/aide médicale urgente a été exemplaire en régulation médicale et aux urgences. L'évolutivité de la maladie étant imprévisible, il fallait traiter de façon coordonnée les patients graves et bénins.

La saturation des services d'urgence n'est pas une fatalité. La régulation médicale préalable et la disponibilité des lits d'hospitalisation, grâce à l'arrêt de l'activité programmée, ont permis cette fluidité. La stratégie coordonnée de transferts interhospitaliers en grand nombre a été un élément essentiel de la résolution de cette crise. Nous menons actuellement avec l'École des hautes études en santé publique (EHESP) une étude sur la morbi-mortalité des 644 patients transférés. Les professionnels qui y ont participé sont persuadés que cela a permis de sauver des vies.

Le principe de leadership collaboratif et de la nomination d'un directeur médical de crise, détaillé dans de nombreuses recommandations et promu par SAMU-Urgences de France à la suite des attentats de 2015, a montré son efficacité.

L'activité de régulation médicale – le nombre d'appels – est un indicateur précoce et pertinent de crise sanitaire, comme le démontre une publication récente des SAMU de l'AP-HP.

Le processus de retour d'expérience est long et complexe et il est encore trop tôt pour que nous tirions d'autres conclusions, alors même que des patients sont encore admis en réanimation, que de nouvelles contaminations se produisent et que l'état sanitaire en Guyane est très préoccupant.

Au-delà des structures de médecine d'urgence, la crise a été un stress-test pour notre système de santé. Il a été démontré que lorsque soignants et administratifs visent le même objectif, font preuve d'agilité, d'adaptabilité, ils peuvent donner le meilleur d'eux-mêmes.

Mesdames et messieurs les parlementaires, cette crise n'est pas encore terminée et nous continuons de recueillir les informations pertinentes, de les analyser et d'en tirer des conclusions. Pour les urgentistes, le monde d'avant la crise ne doit plus exister : revenir aux restrictions, aux freins administratifs, à la saturation quotidienne des services et à la maltraitance des patients est inconcevable. Sans réaction forte de la nation pour soutenir l'hôpital public et nos services d'urgence, je ne suis pas sûr que nous serions capables de rejouer le match.