Intervention de Stéphanie Rist

Monsieur Door, vous avez dit que le texte était hospitalo‑centré. En juillet 2019, nous avons adopté la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, qui n'était pas hospitalo‑centrée et proposait la création des coopérations professionnelles territoriales de santé et du projet territorial de santé. Nous sommes dans une dynamique de création, et il me semble important d'avancer sur ce qui est déjà dans la loi avant de proposer une nouvelle réforme. Je ne suis d'ailleurs pas sûre que cela viendrait répondre à une attente sur ce sujet. J'ai également déposé, après l'article 1er, des amendements sur les protocoles de coopération, qui pourront se faire en ville entre établissements de santé, mais aussi avec le secteur médico‑social. Les mesures ne concernent donc pas que l'hôpital.

Les protocoles de coopération sont un très bon dispositif de décloisonnement. Vous reprochez à la proposition de loi l'absence d'éléments de territorialisation, mais le GHT et le fait d'en débattre montrent notre attachement aux territoires.

Vous dites qu'il n'y a eu aucune concertation. Le « Ségur » était une concertation qui a été saluée par les représentations syndicales, et beaucoup de mesures de ce texte en sont issues.

Monsieur Isaac-Sibille, vous avez, à juste titre, proposé la création d'une mission « flash ». Il me semblerait intéressant que les parlementaires s'emparent du sujet des professions médicales intermédiaires. S'agissant des GHT, la proposition de loi vise clairement à les faire avancer. Ils ont plus de quatre ans. Des rapports relèvent leur hétérogénéité, mais on sait aussi que lorsqu'ils fonctionnent bien, ils créent de l'offre de soins là où on en manque le plus. Or, actuellement, nous n'avons pas beaucoup d'outils qui le permettent. C'est pour cela que nous souhaitons faire progresser ces GHT, qui sont dispendieux en temps professionnel et qui ne sont pas aussi efficaces qu'ils pourraient l'être. Si notre objectif est d'améliorer l'offre de santé dans les territoires, nous devons les pousser. Je vous remercie, enfin, pour vos amendements qui complèteront utilement l'article 10.

Madame Biémouret, vous auriez souhaité un projet de loi et non une proposition de loi. Je connais votre attachement au sujet de la santé. Nous sommes parlementaires, et l'un des moyens de faire avancer les questions, c'est aussi de proposer des textes. Je le redis très humblement : mon texte n'est pas exhaustif, mais s'il est adopté, il emportera des conséquences très pragmatiques dans les territoires. Pour prendre le seul exemple des protocoles de coopération, très rapidement pourront se mettre en place des coopérations qui amélioreront l'offre de soins et la prise en charge des patients.

Vous avez déduit des réécritures que le travail avait été fait trop rapidement. Cela peut aussi vouloir dire que nous sommes à l'écoute de ce qui nous remonte, soit lors des auditions soit dans les discussions que j'ai pu avoir avec certains d'entre vous.

Quant à l'évaluation des GHT, la Cour des comptes a produit un rapport, l'IGAS un autre. La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) va également lancer un travail sur le sujet. S'est ajoutée l'expérience acquise dans mon propre GHT, que Jean‑Pierre Door connaît bien, ainsi que dans d'autres territoires, à l'occasion de différents déplacements.

Madame Chapelier, il me semble que vous demandez plus de souplesse aux GHT. Or c'est exactement ce que j'apporte, puisque l'article 7 réécrit dispose que si, d'emblée, le directeur général de l'ARS considère que le groupement est trop grand ou que les gens ne s'y entendent pas assez bien, il peut ne pas proposer d'intérim. S'il le choisit, l'intérim est assuré par le directeur de l'établissement support pendant un an et, au maximum au bout d'un an, le directeur de l'ARS prend une décision sur la direction commune, après avis des commissions des élus, du conseil de surveillance de l'établissement et du comité stratégique. Ces procédures sont à même d'apaiser les craintes que j'entends surtout d'élus de petits établissements, qui ont peur de se faire manger par les gros, alors qu'en réalité, soit dit en passant, c'est tout l'inverse qui se passe. J'ai réécrit l'article pour répondre aux différentes demandes.

Madame Dubié, si nous agissons vite, c'est parce qu'il y a urgence à améliorer l'offre de soins aux patients. La réécriture, comme je l'ai dit, s'inscrit dans une démarche d'écoute. Les ordonnances sur les statuts sont attendues pour mars 2021, leur date de publication ayant été reculée en raison de la crise sanitaire.

Monsieur Dharréville, vous avez fait part de nombreuses craintes à l'égard des GHT. Je les entends, mais voyons aussi que, lorsqu'ils fonctionnent bien, ils peuvent sauver des maternités et créer de l'offre de soins, ce à quoi nous devrions tous œuvrer, en levant les freins qui subsistent. Quant à l'intérêt de la proposition de loi, je vous laisse seul juge. Pour moi, elle emporte des conséquences pratiques qui la justifient entièrement. Par exemple, une femme enceinte qui vient de voir sa sage‑femme n'aura plus besoin d'aller ensuite voir son médecin pour faire prolonger son arrêt maladie. Vous craignez également pour le sort des plus petits établissements. Mais la réécriture de l'article 8 précise bien qu'il s'agit d'une dérogation, qui permet que les hôpitaux s'organisent en services, en pôles, comme ils le souhaitent, en leur faisant confiance et grâce à une meilleure coopération entre l'administration et les médecins.

Monsieur Perrut, j'entends votre demande s'agissant de la place des élus et du rôle des ARS dans notre système de santé. Je crois que cette proposition de loi n'était pas le lieu où s'attaquer à ce sujet très large, qui emporte des conséquences sur la différenciation notamment. Attendons pour cela le projet de loi « 3D », pour lequel notre commission aura un rôle à jouer.

Monsieur Viry, vous parlez d'un simple replâtrage. Je ne dis pas que mon texte est une grande loi santé. Il n'est pas exhaustif. De nombreuses mesures du « Ségur » ont été examinées jusqu'à hier soir dans le PLFSS. Beaucoup ne sont pas d'ordre législatif et ne se retrouvent donc pas dans ma proposition de loi. Mais celles qui nécessitaient un cadre législatif y sont. Quant à souhaiter une grande réforme, nous connaissons tous le calendrier législatif et nous sommes en pleine crise sanitaire. Je ne crois pas que ce soit le moment de faire une grande réforme de la santé. Je mesure bien que les nombreuses réécritures peuvent compliquer le travail des parlementaires. C'est pourquoi j'avais essayé de prévenir les groupes le plus tôt possible de leur forme et de leur fond.

Monsieur Bazin, hors de question de brusquer les élus, dites-vous, s'agissant des GHT. Je ne suis pas d'accord avec vous. Je crois que nous devons les brusquer et que la situation de l'offre de soins et de l'accès aux soins le nécessite. C'est même la principale raison de ma présence comme députée et comme rapporteure, certes modeste. Tout ce qui pourra améliorer, ne serait‑ce qu'un peu, l'offre de soins dans notre territoire est important. Vous souhaitez supprimer l'article 7. Vous avez compris mon engagement et ma conviction quant à l'efficacité des GHT. Peut-être qu'il faut changer leur nom et apprendre à les aimer, mais ils marchent, et beaucoup d'exemples le prouvent. La réécriture dissipe vos craintes : l'intérim se fera si le directeur général de l'ARS est d'accord, puis il faudra passer devant les élus pour un avis – c'est tout de même beaucoup de souplesse. Il n'est pas, à ce jour, question d'une fusion des GHT ni de l'acquisition d'une personnalité morale. Ce sont, je l'espère, des étapes à venir, qui sauront faire consensus.

Monsieur Vigier, je suis convaincue, comme vous, de la nécessité de la coopération du public et du privé. Nous avons déjà des outils, notamment le projet territorial de santé, et je crois que les protocoles de coopération peuvent également être un outil très pratique en la matière. Il existe aussi des GCS. Je suis engagée, comme vous, pour que l'amélioration du système passe par une meilleure coopération entre le public et le privé.

Monsieur Christophe, vous avez fait mention du découpage du périmètre du GHT. Certes, parmi les 135 qui existent, l'hétérogénéité est importante : certains paraissent très grands, d'autres plus petits. Ce n'est toutefois pas le seul frein à leur fonctionnement – mais je n'ai pas vu d'amendement sur ce sujet. Comme je l'ai dit, l'article 7 prévient ce risque, puisque le directeur général de l'ARS peut ne pas proposer d'intérim si le GHT est trop grand.