Intervention de Anatole Puiseux

Renforcer et reconfigurer la gouvernance territoriale des politiques de l'autonomie sera évidemment l'un des axes forts de la réforme sur le grand âge que nous espérons porter au Parlement dans les mois à venir. Comme M. le directeur de la sécurité sociale l'a bien dit, nous avons trois axes de travail.

Le premier porte sur le renforcement des capacités d'action et de pilotage de la CNSA sur les politiques de l'autonomie dans le cadre de la cinquième branche.

Le deuxième consiste à améliorer la coordination des interventions entre les ARS et les conseils départementaux, notamment sur les objets de compétences partagées que sont les services à domicile. Ils sont un outil essentiel pour améliorer le parcours et la continuité du parcours des personnes âgées à domicile, d'où des travaux sur l'opportunité d'instruments contractuels entre les conseils départementaux et les ARS pour se mettre d'accord sur des objectifs partagés déclinés dans une offre médico-sociale renforcée. Ce sera également à articuler avec les conventions entre conseils départementaux et CNSA, dont la CNSA anime la rénovation.

Le troisième axe a trait à la nécessité d'animer de façon un peu plus globale l'ensemble des politiques qui participent aux conditions de vie et au soutien à l'autonomie des personnes âgées, dans la continuité de la « loi ASV » et du rapport de Mme Dufeu. M. Von Lennep a évoqué l'idée de réfléchir aux instances territoriales mises en place ou renforcées pour assurer cette animation interministérielle du soutien à l'autonomie. Nous disposons déjà aujourd'hui des centres de formation au rétablissement, qui jouent un rôle important dans le soutien aux aidants et dans l'habitat inclusif. Il me semble utile de capitaliser sur ces instances qui fonctionnent bien pour donner un nouveau cadre de pilotage des politiques de l'autonomie à l'échelon territorial.

Sur le champ de la revalorisation des services à domicile, le Gouvernement veut accompagner une revalorisation des salaires sur l'ensemble du champ de l'aide à domicile, aussi bien des services privés non lucratifs que des services privés commerciaux. Je ne serai pas beaucoup plus précis que ma directrice générale, dans la mesure où les travaux sont encore en cours. Les réponses sont de deux ordres, puisque la capacité d'action des autorités publiques est différente entre services tarifés et services non tarifés, sur lesquels les autorités publiques n'ont pas de levier direct de financement.

Sur le champ privé non lucratif, les travaux en cours pour décliner l'avenant 43 de la BAD ont déjà été évoqués, avec notamment les 200 millions d'euros de crédits sanctuarisés dans le cadre de la LFSS. Ces travaux sont en cours avec les départements, sous la houlette de la CNSA. Notre enjeu est de convenir avec les départements des modalités concrètes de délégation de ces crédits pour nous assurer que ces revalorisations s'incarnent bien dans la fiche de paie des aides à domicile.

S'agissant du secteur privé commercial qui, à part quelques exceptions, ne comporte pas de services tarifés par les conseils départementaux, le levier d'action est sans doute la mise en place d'un tarif plancher APA-PCH ce qui permettra indirectement de revaloriser le financement de ces services. Mme Bourguignon s'est engagée à ce que des discussions démarrent rapidement avec les fédérations du secteur privé.

Concernant cette refonte plus globale et plus pérenne des financements des services à domicile, il ne m'appartient pas de faire des annonces mais nous nous inscrivons dans le sillage des réflexions lancées avec vous voici quelques années dans le cadre de la concertation menée par M. Libault. Dans l'éventualité d'un projet de loi « Grand âge » ou « Générations solidaires » que nous espérons voir advenir très rapidement, ce sera certainement un axe de travail fort.

Sur le taux d'encadrement, nous avons engagé depuis plusieurs années un mouvement de convergence tarifaire des sections soins afin d'assurer une plus grande équité territoriale dans l'encadrement des personnes accueillies en établissement, quel qu'en soit le statut. Depuis 2017, près de 700 millions d'euros ont été consacrés à cette convergence tarifaire ce qui a concrètement permis d'augmenter le taux d'encadrement de 3 points. Nous sommes actuellement environ à 55 % de taux d'encadrement en moyenne dans les EHPAD.

En ce qui concerne les innovations et les enseignements à tirer de la crise covid, qui fut évidemment particulièrement intense dans le secteur médico-social, je peux citer quelques enseignements qui nous paraissent particulièrement riches à la direction générale de la cohésion sociale, sans prétendre être exhaustif.

Les acteurs de terrain ont réussi à structurer pendant la crise des dispositifs d'appui du sanitaire au secteur médico-social, ce qui a sans doute été un levier essentiel pour soutenir les EHPAD et les établissements accueillant des personnes en situation de handicap. Nous avons mis en place des astreintes, gériatriques ou dédiées au handicap, pilotées par les ARS et ayant vocation à répondre aux besoins d'accompagnement des établissements médico‑sociaux. Nous avons mis en place ou amplifié des dispositifs comme les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles d'hygiène ou les équipes mobiles d'urgence médico‑psychologique. Elles ont pu être activées ces derniers mois.

L'enjeu est pour nous de capitaliser sur ce renforcement de l'articulation entre sanitaire et médico-social. Les premiers jalons ont été posés en LFSS pour mieux financer ces dispositifs d'appui et ce sera un fil rouge de nos travaux dans le futur.

Un autre enseignement est la nécessité de clarifier le parcours des personnes âgées et des personnes en situation de handicap pour qu'elles bénéficient, particulièrement en période de crise, d'un point de contact identifié sur les territoires. Vous avez évoqué à juste titre la mission conduite par M. Libault, qui nous fixe un cap pour aller vers une unification des dispositifs d'accueil et d'orientation des personnes sur les territoires.

Vous avez sans doute en tête les communautés 360 covid lancées sous l'égide de la ministre Sophie Cluzel pour répondre en période de crise aiguë aux besoins d'accompagnement des personnes en situation de handicap en matière d'accès aux soins de la vie. Plusieurs dizaines de communautés ont essaimé sur le territoire, avec la mise en place d'une plateforme téléphonique pour répondre aux besoins des personnes et de leurs aidants. L'enjeu est maintenant de poursuivre la dynamique engagée, notamment la dynamique de coopération renforcée entre les acteurs d'un même territoire pour concevoir des solutions d'accompagnement.

Une autre leçon renvoie à la nécessité de renforcer et d'amplifier les dispositifs de répit dans un contexte où l'épuisement des proches aidants a pris un relief particulier. Je pense notamment aux personnes en situation de handicap, dont un certain nombre ont vu leurs établissements médico‑sociaux fermés au cours de la première vague. Cela a bien sûr mis sur le devant de la scène les actions engagées depuis 2019 dans le cadre de la stratégie sur les aidants pour renforcer l'offre de répit. Des crédits importants ont été consacrés à ce renforcement et beaucoup d'initiatives intéressantes ont été mises en place par les ARS et les autres acteurs des territoires. Il s'agit de plateformes de répit, de dispositifs de relayage, du déploiement d'accueils temporaires en établissement médico-social. C'est un axe sur lequel il faudra continuer de travailler.