Intervention de Erwan Samyn

La question du succès du 100 % santé dans l'optique et le point de savoir s'il convient d'accorder plus de latitude dans la prise en charge renvoie au scénario de la désimbrication entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire évoqué par le rapport. Le transfert complet de l'optique avait effectivement été recommandé par la Cour dans le cadre de précédents rapports, en particulier un rapport de 2017 sur l'avenir de l'assurance maladie. Il ne l'a pas été dans le cadre de ce rapport, puisqu'une évolution est intervenue depuis lors : la réforme du 100 % santé. À l'inverse d'un transfert intégral, le choix a été fait d'organiser la participation de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance maladie complémentaire pour le remboursement et la prise en charge des dépenses de santé dans les champs optique, dentaire et des audioprothèses. Cela a conduit la Cour à prôner un transfert qui s'appuie sur cette réforme du 100 % santé et ainsi à préconiser un transfert des paniers 100 % santé vers l'assurance maladie obligatoire et des autres paniers libres vers l'assurance maladie complémentaire.

S'agissant des questions de M. Boris Vallaud, les chiffres que nous avons pu obtenir en matière de géographie sociale de la CSS laissent penser que celle-ci est relativement fidèle à la géographie des départements où les populations les plus précaires se concentrent. Il existe un certain nombre d'exceptions, mais nous n'avons pas obtenu d'éléments nous permettant d'expliciter pourquoi certains départements sont moins représentés en la matière. La principale difficulté ne porte pas sur la CMU-C mais sur l'ACS – le dispositif était assez méconnu, ce qui peux expliquer pourquoi ses taux de recours étaient assez faibles. Cela a d'ailleurs amené le législateur à réformer cette couverture publique au profit de la CSS. Les taux de recours s'améliorent ; on peut espérer que la géographie reflète alors mieux la réalité des territoires.

Pour ce qui est de l'extrapolation de la CSS vers la fonction publique, d'ici 2024 pour la fonction publique d'État et d'ici 2026 pour la fonction publique hospitalière et territoriale, les fonctionnaires bénéficieront, au même titre que les salariés du privé, d'une complémentaire collective financée par leur employeur à hauteur de 50 %. Il a été indiqué que le coût de ce dispositif s'élevait à 1,5 milliard d'euros pour l'employeur. Ce coût viendra s'ajouter aux dépenses publiques citées dans le cadre de ce rapport.

Mme Annie Chapelier, M. Jean-Hugues Ratenon et M. Pierre Dharréville se sont interrogés sur la place des mutuelles, des mutuelles communales et des assurances des banques dans les assurances complémentaires. Nous n'avons malheureusement pas investigué les mutuelles communales. Nous pouvons simplement constater que cette initiative met en exergue l'une des failles du système actuel : jusqu'à un certain niveau de revenus, les personnes sont protégées par une assurance publique, la CSS ; au-delà, les personnes bénéficient d'une complémentaire privée qui a un coût, parfois élevé, et qui explique pourquoi il y a encore des renoncements aux soins. De plus, jusqu'à la réforme du 100 % santé, les garanties pouvaient être faibles dans un certain nombre de champs ; cela expliquait que les renoncements aux soins puissent être importants dans ces champs.

En ce qui concerne la part respective des mutuelles, des sociétés d'assurances et des institutions de prévoyance au sein de l'assurance maladie complémentaire, nous avons pu observer que les assurances ont tendance à gagner en parts de marché par rapport aux mutuelles. Les institutions de prévoyance restent globalement stables – elles sont spécifiques car elles sont essentiellement placées auprès des salariés des entreprises privées ; leurs parts de marché évoluent donc relativement peu. Il s'agit d'un mouvement assez ancien et qui continue, même si les parts de marché évoluent peu d'une année sur l'autre, à hauteur de quelques points. Nous n'avons pas d'élément explicatif permettant d'éclairer cette évolution, en dehors de pratiques tarifaires qui amèneraient les différents usagers à privilégier ce type d'organisme par rapport à d'autres.

En réponse à la question de M. Guillaume Chiche sur les règles de solvabilité et leurs conséquences en matière de différenciation entre les mutualistes et la banque-assurance, je ne suis pas expert de la question, mais il me semblait que les règles de solvabilité s'appliquaient également aux mutuelles, justement au titre de leur activité d'assurance santé. Cela rejaillit sur les frais de gestion de l'assurance maladie complémentaire, puisque ces obligations en matière de solvabilité imposent des réserves en capitaux. Cela peut expliquer aussi la difficulté de comparer les frais de gestion de l'assurance maladie complémentaire et ceux de l'assurance maladie obligatoire, puisqu'elles ne sont pas tout à fait soumises à la même réglementation.