Intervention de Katia Julienne

Il est difficile de résumer en quelques minutes l'ampleur des travaux accomplis malgré la crise du covid.

Les évolutions récentes du système de santé s'appuient sur un constat relativement partagé. Pour les patients, il s'agit d'une part des difficultés d'accès aux soins dans certains territoires et pour certaines spécialités et, d'autre part, du vieillissement de la population, des besoins de santé qui en découlent ainsi que du développement des pathologies chroniques.

S'agissant des professionnels de santé, nous sommes confrontés depuis longtemps à un cloisonnement entre la ville et l'hôpital, entre le médico-social et le sanitaire, entre le public et le privé, aux difficultés à passer d'un exercice salarié à un exercice libéral ou à les combiner. L'exercice est encore massivement isolé pour les professionnels de ville. Nous manquons aussi d'outils et de structures de coordination pour assurer une bonne prise en charge des patients tout au long de leur parcours de santé.

Enfin, je voudrais aborder deux autres points importants, qui concernent les financements encore trop axés sur l'activité, qu'il nous fallait donc faire évoluer, et l'insuffisante reconnaissance de la qualité et de la sécurité des soins et des bonnes pratiques. Ces constats ont conduit aux évolutions très importantes menées au cours des dernières années.

La stratégie Ma santé 2022, la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS), les projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification adoptée en 2021 et, bien sûr, les accords du Ségur et les grands axes qui en découlent ont constitué quelques étapes majeures de cette évolution dont l'objectif transversal était le décloisonnement précédemment évoqué.

Par ailleurs, la crise du covid à laquelle nous avons été confrontés depuis 2020 a également été un accélérateur pour certaines réformes et a permis de mettre l'accent sur certaines d'entre elles. Je pense en particulier, s'agissant des relations entre la ville et l'hôpital, à la question du lien entre les urgences et l'ambulatoire qui a été particulièrement mise en exergue avec notamment le déploiement du service d'accès aux soins (SAS) que nous pilotons en ce moment. Je pense également au développement de l'exercice coordonné et au développement massif de la télésanté.

La crise a aussi été un facteur d'accélération pour répondre à des besoins très précis avec, par exemple, le développement des équipes mobiles pour prendre en charge les personnes âgées ou en psychiatrie. Un autre exemple est celui de la pérennisation des astreintes gériatriques pour venir en aide aux résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Cette crise a donc aussi eu un impact sur l'agenda des réformes et le Ségur est venu les concrétiser.

Je souhaite insister sur quatre grands axes de réforme. Le premier, qui est un point extrêmement important, concerne la valorisation des métiers du soin et le renforcement de leur attractivité. Je voudrais insister sur quatre thématiques principales, dont en premier lieu la question de la démographie des professionnels de santé avec la suppression du numerus clausus et la détermination d'objectifs nationaux pluriannuels. Une conférence nationale de santé s'est tenue l'année dernière.

Un autre point important est la réforme des études médicales, importante pour favoriser l'accès à ces formations et la diversité des profils des étudiants en santé et pour promouvoir une approche par compétences.

Un troisième point concerne la valorisation des compétences ; l'exemple emblématique en est le développement des infirmières de pratique avancée. Des étapes importantes ont été franchies et des travaux sont encore en cours.

Enfin, nous agissons pour le renforcement de l'attractivité des métiers du soin, par les revalorisations salariales intervenues à la suite du Ségur. Près de 10 milliards d'euros ont été consacrés à la revalorisation des rémunérations des soignants. Nous menons également des travaux sur la qualité de vie au travail et sur l'organisation au sein des hôpitaux, en particulier sur la gouvernance hospitalière. Je pense en particulier à la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification et à la circulaire du 6 août 2021 à la suite de la mission menée par le Professeur Olivier Claris, qui sont importantes pour l'organisation concrète du travail au sein des établissements de santé.

Le deuxième axe des réformes concerne les modes de financement et le renforcement de l'investissement en santé. Nous avons mis fin au Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) et constitué un Conseil national de l'investissement avec une nouvelle méthode de travail pour co-construire des projets avec davantage de délégations au niveau des régions. Ce travail est extrêmement lourd, avec un investissement hospitalier massif en termes de crédits.

La crise du covid nous a retardés pour la mise en place de certaines réformes du financement, en particulier pour les soins de suite et de réadaptation (SSR).

En revanche, nous avons démarré pour les urgences ou la psychiatrie la mise en œuvre de ces réformes qui étaient très attendues par les établissements et les professionnels.

Elles permettent de transformer le financement des établissements, financement dont la logique était très fortement marquée par la tarification à l'activité, en réduisant cette part liée à l'activité et en la combinant avec un financement à la qualité, par une dotation populationnelle mais aussi par des financements spécifiques en fonction de chacun des segments d'activité.

Un troisième axe concerne la structuration de l'offre de soins sur les territoires. Il s'agit de renforcer les liens entre la ville et l'hôpital par la création du service d'accès aux soins. Nous avons actuellement 22 sites pilotes et les agences régionales de santé (ARS) nous ont signalé qu'un certain nombre de projets étaient déjà mûrs et prêts à être déployés. Il est très probable que nous déployions davantage de sites au cours des prochaines semaines.

Nous pilotons ce sujet avec d'une part, les urgentistes et d'autre part, les médecins généralistes, avec l'idée de développer d'autres dimensions. En particulier, cinq sites pilotes déploient des filières psychiatriques, un sujet très attendu par la communauté psychiatrique, avec laquelle nous discutons déjà sur ce point.

Un second point concerne la promotion de l'exercice coordonné. Le déploiement en est important et les chiffres sont très positifs, avec en particulier le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Il en existait voici plusieurs mois déjà 1 889 sur le territoire et la progression est assez forte. Nous pensons qu'il est possible de renforcer encore ce déploiement, à la fois en nombre de maisons de santé et par extension, en interne, pour les maisons de santé existantes. Dans une mesure moindre que les maisons de santé, je pense aussi au déploiement des centres de santé. Ces deux modes de prise en charge coordonnée en ambulatoire sont importants. Ils permettent aux professionnels de choisir un exercice libéral dans le cas des MSP ou un exercice salarié dans les centres de santé.

Enfin, le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) a été, de manière assez surprenante d'ailleurs, extrêmement rapide puisque 600 projets de CPTS, à divers stades de maturité, ont été constitués au cours des deux dernières années.

La télésanté a connu un déploiement extrêmement important. Vous avez parlé du numérique qui est un facteur massif d'amélioration de la prise en charge des patients, en médecine générale, bien sûr, mais pas uniquement. Ce développement a aussi été important pour les kinésithérapeutes ou pour les sages-femmes, même si c'est dans une moindre mesure que pour les médecins généralistes.

Enfin, s'agissant de la structuration de l'offre de soins sur les territoires, des dispositifs d'appui sanitaire viennent concourir à la prise en charge des patients, notamment des résidents en EHPAD. Nous avons réussi à déployer très rapidement des équipes mobiles ou des astreintes gériatriques pendant la crise du covid et nous les pérennisons avec des financements dédiés. Nous souhaitons maintenir et développer ces dispositifs, ainsi que l'hospitalisation à domicile ou des consultations dédiées.

S'agissant de la psychiatrie et de la santé mentale, des travaux extrêmement importants sont engagés, sur lesquels je reviendrai si vous le souhaitez. Ce matin encore, nous avons fait le point, avec la commission nationale de la psychiatrie, sur les travaux en cours.

Enfin, le dernier axe concerne la qualité, la pertinence des soins et de l'organisation territoriale. Nous avons engagé des travaux visant à réviser la quasi-totalité des décrets d'autorisation des activités. Ce travail important est engagé avec l'ensemble de nos partenaires hospitaliers, avec les sociétés savantes, avec la Haute autorité de santé (HAS) et les conseils nationaux professionnels (CNP). Nous avons presque finalisé la majorité de ces décrets qui sont structurants pour l'avenir. Ils seront mis en œuvre dans le cadre des projets régionaux de santé (PRS) de 2023.

Je souhaite encore évoquer devant vous deux autres travaux en cours. Le premier concerne la re-certification des professionnels de santé qui s'appuie sur une ordonnance parue voici quelques mois. Elle nous permet, de façon très volontariste, de travailler sur la mise en place de cette re-certification qui doit intervenir en janvier 2023. Nous sommes sur le point d'installer le futur conseil national de la certification périodique, qui sera présidé par Lionel Collet. Ce chantier est très important et très conséquent.

Enfin, l'extension de l'accréditation des professions à risques au secteur public est engagée depuis septembre et doit être déployée à l'ensemble des professionnels qui le souhaitent dans le secteur public. Jusqu'à présent, cette accréditation ne concernait que les professionnels à risques du secteur privé.

Telles sont les grandes lignes que je souhaitais évoquer devant vous en guise d'introduction. En termes de méthodes de travail, j'ajoute que nous travaillons ces dernières années toujours en concertation avec l'ensemble de nos partenaires, qu'ils soient hospitaliers ou libéraux. Nous travaillons de manière de plus en plus rapprochée avec l'ensemble des CNP. C'est une amélioration liée à la crise du covid et je souhaitais dire devant vous que c'est une évolution fructueuse, sur laquelle nous nous appuyons au quotidien.

Pour répondre à votre question sur les centres de santé, madame la présidente nous y travaillons effectivement en explorant plusieurs pistes qui ne sont pas encore validées. Je cite à titre d'exemple la nomination d'un chirurgien-dentiste référent, qui pourrait être prévue par un décret, ou la double transmission des contrats de travail et des diplômes avec un avis de la part de l'ordre. Ce sont des pistes à ce stade ; les travaux sont encore en cours sur cette question dont nous connaissons l'importance, depuis plusieurs années, et qui reste très compliquée pour nos concitoyens.