Intervention de Marie-Caroline Bonnet-Galzy

Je vous remercie de m'auditionner dans le cadre de la proposition qui vous est faite de me nommer présidente de l'Agence désormais nommée Santé publique France.

Après m'être présentée, à travers mon parcours et mes convictions forgées par mes différentes expériences dans l'administration de la santé et des territoires, je reviendrai sur le rôle de Santé publique France et sur celui que je serai appelée à jouer comme présidente – non exécutive – de cette structure nouvelle et déterminante dans le paysage de la santé.

À la différence de mon prédécesseur, le professeur Lionel Collet, dont l'implication a permis de poser les fondations de Santé publique France, et à la différence de certains d'entre vous, je ne suis pas médecin. Toutefois, dans mon parcours de gestionnaire public, j'ai accompagné de longue date les politiques de santé.

Mon cursus se partage entre plus de vingt années dans les ministères sociaux et plus de dix ans dans les politiques des territoires. Après une formation de gestion et de management, j'ai choisi de rejoindre le service public et j'ai intégré l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS).

Entre 1990 et 1994, j'ai été directrice de cabinet du directeur général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Ce sont des moments dont on se souvient toujours, avec le démarrage du suivi de la bronchiolite par le Minitel – on voit les progrès qu'on a faits depuis... C'était aussi le temps de l'épidémie de Sida, qui démarrait dans une proportion terrible, de l'affaire de l'amiante, de celle du sang contaminé : autant d'expériences qui ont construit mes convictions et mes priorités.

Après un parcours au ministère du travail, je suis revenue comme chef de l'IGAS, de 2000 à 2006. Là, j'ai pu suivre et appuyer l'évolution des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) vers les agences régionales de santé (ARS), dans une logique d'offre générale de soins et de santé. J'ai aussi contribué à ce que l'IGAS puisse jouer un rôle dans les diagnostics de démarrage des contrats d'objectifs et de performance (COP), à l'occasion des bilans intermédiaires : il faut en effet un tiers dans ces contrats, pour bien analyser les responsabilités des différents opérateurs, dans le champ du travail, de la sécurité sociale ou de la santé.

J'ai aussi un souvenir bien particulier, puisque j'étais chef de l'IGAS quand la crise de la canicule s'est déclarée. Nous avons donc composé une mission, qui est partie à Atlanta, pour entendre quelles leçons les États-Unis avaient tiré de la canicule de 1996. Je me souviens du message, terrible et réconfortant : « Vous savez, cela ne se produira jamais plus. Comme nous, vous allez apprendre de cette canicule ». C'est terrible à dire, mais c'est vrai : cela a construit un certain nombre de priorités que nous nous sommes données dans la construction de nos agences et, bien sûr, de Santé publique France.

De 2006 à 2008, j'ai été ensuite secrétaire générale des ministères sociaux, où j'ai appréhendé de nombreux enjeux liés au virus H1N1, à l'instauration des plans de continuité, à la nécessité de constituer des stocks, dans la démarche de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), ainsi que la création d'une réserve sanitaire. ébauche de la réserve sanitaire actuelle, forte de 2 000 personnes : le chemin parcouru a été très convaincant.

J'ai ensuite oeuvré dans les politiques des territoires, puisque j'ai été directrice générale des services à Lille-Métropole – où j'ai fait la connaissance de M. Vercamer. J'ai ensuite été, de 2014 à 2016, commissaire générale au sein du nouveau commissariat à l'égalité des territoires, qui conjugue politique de la ville et aménagement du territoire. La santé étant à la fois un déterminant des inégalités dans les territoires ainsi qu'un facteur et un acteur de l'aménagement du territoire, j'ai eu à travailler avec mes collègues des ministères de la santé. Cela a duré cinq ans et c'était une très belle expérience. S'il y a encore beaucoup à faire sur ces sujets, je retiens de ces moments l'intérêt de regarder le fonctionnement de l'État non pas seulement depuis Paris mais aussi depuis les territoires.

J'en retiens aussi la nécessité de territorialiser nos politiques publiques et de les croiser dans un territoire. Il n'y a pas de Français moyen ; il n'existe que dans les statistiques. En fait, il faut circonstancier et analyser plus spécifiquement les problèmes. C'est aussi l'un des enjeux de l'ANSP.

Enfin, depuis 2016, je suis au Conseil d'État comme conseil du Gouvernement dans la production des textes relevant de la section sociale. Je peux ainsi continuer à suivre un certain nombre de ces dossiers.

Tout cela m'a donné trois convictions. D'abord, il est absolument indispensable d'aider à adapter nos modalités de vivre ensemble dans une société qui évolue très vite. C'est pour y contribuer directement que j'ai choisi de rejoindre l'administration de l'État. Les enjeux de l'épidémiologie et de la veille sanitaire, qui veulent « faire du prévenir avant du guérir », qui veulent faire « passer du parcours de soins au parcours de santé », selon les mots de la ministre Agnès Buzin, font ressortir la nécessité de faire évoluer nos comportements.

Ma deuxième conviction est qu'il faut sortir du tout État et sortir des chapelles. Pour avancer, il faut absolument croiser et développer les coopérations entre les acteurs. La mobilité de mon parcours, à la fois en fonction publique de l'État, hospitalière et territoriale, a été une grande chance. Je suis absolument convaincue qu'il faut croiser, écouter, s'ouvrir aux différents points de vue pour avancer. Là aussi, Santé publique France a un rôle pivot particulier dans la coordination des acteurs.

Ma troisième conviction, c'est que ce qui compte, au total, pour nos concitoyens, ce sont les conditions de mise en oeuvre de nos politiques sur le terrain. Certes, les choix stratégiques tracent des orientations, mais beaucoup se joue dans la manière dont les politiques sont perçues, comprises et appropriées : c'est ce qui déterminera leurs résultats. Tout ce que fait Santé publique France en matière de promotion de la santé, de communication, de prévention, d'information, ses liens avec la société civile, sa capacité à analyser les retours de veille et de surveillance, sont des enjeux auxquels je crois très profondément.

J'en viens précisément à Santé publique France, même si vous connaissez sans doute mieux que moi nombre de ses acteurs, qui sont intervenus devant vous ces derniers mois. L'agence existe depuis 2016, après vingt mois de préfiguration portés par le docteur François Bourdillon, qui avait remis un rapport en juin 2015. Ce qui la caractérise, c'est son approche populationnelle : à la différence des autres agences, qui conduisent des politiques de produits, de soins, de pratiques, et dont elle est complémentaire, il lui revient de recueillir et d'analyser la situation de santé des populations dans les territoires.

Cette logique de fonctionnement était à la base du regroupement des trois structures préexistantes, regroupement qui apparaît comme une évidence aujourd'hui puisqu'il s'agit de mener, en continuité, la promotion de la santé, l'éducation, la formation, en y associant la veille et la surveillance, et en allant jusqu'à l'alerte et l'intervention, quand c'est nécessaire.

Permettez-moi de vous relire les missions confiées à l'Agence par la loi, dans l'article L. 1413-1 du code de la santé publique. Elles sont très précises et déterminent son action.

« L'agence a pour missions :

1° L'observation épidémiologique et la surveillance de l'état de santé des populations ;

2° La veille sur les risques sanitaires menaçant les populations ;

3° La promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé ;

4° Le développement de la prévention et de l'éducation pour la santé ;

5° La préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ;

6° Le lancement de l'alerte sanitaire.

L'agence assure la mise en oeuvre d'un système national de veille et de surveillance sanitaire, dont elle définit les orientations, anime et coordonne les actions, dans le respect des missions dévolues aux agences régionales de santé ». J'y reviendrai car c'est un point important.

Le texte dispose également que l'agence met en oeuvre un outil permettant la centralisation et l'analyse des statistiques sur les enjeux et l'environnement du travail, ce qui est aussi important, en particulier au regard de son articulation avec l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES), dans un domaine où les besoins sont importants.

Enfin, l'agence « assure, pour le compte de l'État, la gestion administrative, financière et logistique de la réserve sanitaire et de stocks de produits, équipements et matériels ainsi que de services nécessaires à la protection des populations face aux menaces sanitaires graves. »

Telles sont les missions inscrites dans la loi et qu'il nous faut assurer dans leur plénitude.

Je l'ai dit, Santé publique France est le produit de la fusion de trois composantes : l'Institut national de veille sanitaire (InVS), qui existait depuis 1998, l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES), créé en 2002, l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), institué en 2007, ainsi que le groupement d'intérêt public (GIP) « addiction-drogue-alcool-info-service » (ADALIS), système de téléréponse addictal. Au total, Santé publique France compte quelque six cents équivalents temps plein (ETP), dont 90 relèvent de l'action territoriale : ils ont été entièrement basculés des agences vers Santé publique France et dans les quinze cellules d'intervention en région (CIRE), qui sont les antennes locales de Santé publique France.

Par ailleurs, Santé publique France a des partenaires, notamment les quarante-quatre centres nationaux de référence, généralement localisés dans les établissements de santé et qui oeuvrent dans la lutte contre les maladies transmissibles, ainsi que tous les professionnels qui constituent le réseau national de santé publique, ou encore tous les professionnels et industriels qui sont appelés à faire des déclarations, quand il y a un point d'alerte spécifique.

Comme je l'ai indiqué, j'ai été moi-même observateur et, parfois, facilitateur indirect de la mise en place de ces trois établissements dans mes précédentes fonctions. J'ai pu les suivre et j'ai un intérêt tout particulier pour leur réussite. Comme conseiller d'État, j'ai vu la nécessité d'organiser à la fois l'ensemble du dispositif de vigilance autour des ARS, au niveau local, et de donner un support juridique au comité d'animation du système d'agences (CASA), placé auprès du directeur général de la santé. Car il y a effectivement nécessité d'améliorer les coopérations et d'éviter les doublons, en un mot de trouver les bonnes articulations.

Enfin, le nouveau système national des données de santé (SNDS) est une grande innovation. Tous les partenaires ont décidé de construire, sous le pilotage de l'État, un système afin de donner plus facilement accès à des données, le plus souvent anonymisées, afin d'améliorer les capacités d'analyse et de recherche et de favoriser ainsi une médecine prédictive absolument essentielle pour progresser à la fois en prévention et en soins.

Qu'attend-on d'un président non exécutif d'un conseil d'administration qui compte trente-trois membres ? Les bases majeures sont déjà posées, c'est une grande chance. Le déménagement à Saint-Maurice est effectif depuis février 2017, mais nous sommes encore dans des préfabriqués et un grand bâtiment est en cours de construction, pour un coût de 14,5 millions. L'ensemble de l'opération coûtera à peu près 19 millions. L'objectif est qu'en janvier 2019 nous soyons tous dans les locaux rénovés.

Ma responsabilité est d'accompagner et de responsabiliser au mieux l'ensemble des membres du conseil d'administration. Cela ne va pas complètement de soi, car l'État a décidé que, dans ce conseil où les voix sont au nombre de 62, il dispose, avec ses neuf représentants, de la majorité. Cela induit parfois, dans l'esprit des autres membres, l'idée qu'ils ne peuvent plus intervenir comme ils le voudraient dans des champs qui sont dans le monde de l'État. Il convient donc de trouver les sujets de participation les plus pertinents pour l'ensemble des membres.

Deux de vos représentants sont désignés : Mme Albane Gaillot et M. Joël Aviragnet. Ils nous rejoindront dans le conseil d'administration et je les salue tout particulièrement, ainsi que Mme Martine Wonner qui est votre référente pour notre établissement.

Une autre tâche importante est de porter la ligne stratégique du Gouvernement et d'assurer l'unité de cette nouvelle structure. Santé publique France est un acteur majeur de la stratégie nationale de santé, au stade tant des propositions que de la mise en oeuvre. Sa convention d'objectifs et de performance a été adoptée le 23 novembre par le conseil d'administration. Elle est en ligne avec la stratégie nationale de santé.

Il me faut aussi appuyer le directeur général, le docteur François Bourdillon, nommé le 10 juin 2016, ainsi que toute son équipe – sans interférer cependant dans leurs responsabilités propres. Il y a donc un rôle d'articulation pertinent à trouver. Dans les compétences du conseil d'administration et du président, il y a des enjeux particuliers de déontologie, explicitement mentionnés dans les textes. Le comité d'éthique et de déontologie, qui existe déjà, est présidé par Mme Martine Bungener, directrice de recherche honoraire du CNRS, économiste et sociologue qui s'est beaucoup penchée sur le travail des aidants.

Je dois aussi faciliter la relation avec la tutelle. Nous sommes dans un contexte budgétaire qui n'est pas simple et je pense que le président a un rôle à jouer. Il y a eu des choix en matière de financement de l'assurance maladie qui nous forceront à des évolutions. Il y a aussi des liens et des animations à organiser avec le conseil scientifique, présidé par le professeur Philippe Quénel, ancien de la Cellule interrégionale d'épidémiologie des Antilles que j'avais eu l'occasion de rencontrer dans des fonctions antérieures. Il a aussi coordonné toutes les questions lors de l'épidémie de chikungunya à la Réunion. Il est aujourd'hui professeur à l'École des hautes études en santé publique (EHESP). Il préside le comité d'orientation et de dialogue avec la société – cet intitulé étant aussi l'une des spécificités de l'agence. Il est également président de ResPublica, bien connue des élus des territoires.

Voilà pour mes responsabilités. J'en viens aux enjeux des trois années à venir.

D'abord, il faudra mettre en oeuvre la convention d'objectifs et de performance, en lien avec la stratégie nationale de santé. Plusieurs sujets y figurent.

J'insisterai d'abord sur l'optimisation de la surveillance et de la veille, qui passe par une approche combinée, c'est-à-dire que nous mesurions l'impact des facteurs de risque et leurs conséquences épidémiologiques dans le cadre de poly-expositions, et que nous soyons capables de croiser l'ensemble des données. Dans ce cadre, l'obésité infantile est identifiée comme un sujet de priorité.

Il faut ensuite renforcer l'efficacité des actions de prévention et de promotion de la santé, en rompant avec une communication trop institutionnelle. Nous avons commencé en lançant la campagne du « mois sans tabac » via les réseaux sociaux, comme Twitter, de façon à être plus dynamiques et à nous adapter aux nouvelles générations. Au-delà du tabac, de l'alcool et de la vaccination, un autre enjeu est l'usage des écrans et des nouvelles technologies, notamment par les enfants et les jeunes. Il a été identifié aussi comme l'une des priorités du COP.

Santé publique France doit aussi préparer les réponses aux menaces et aux crises. Elle lance à cet effet un portail unique des signalements. Sa construction est en cours, il est très important pour l'ensemble des professionnels. Nous devrons également systématiser les analyses collectives de retour d'expérience. À cet égard, la gestion de l'ouragan Irma fait l'objet d'une évaluation globale. C'est une bonne méthode de travail que de revenir, chaque fois, sur les expériences de nos interventions.

L'agence entend également contribuer, en termes d'expertise, aux politiques et études relatives à l'antibiorésistance, qui prend des proportions très lourdes, ainsi qu'aux nouveaux enjeux de santé mentale. Il faudra aussi trouver, en coopération avec les ARS, des dispositifs de surveillance adaptés régionalisés, afin d'organiser aussi les choses sur le terrain.

Pour une gestion et un pilotage efficients, la priorité est bien sûr le regroupement de l'unité à Saint-Maurice, mais aussi la bonne insertion dans le système des agences. En termes de développement de partenariat et de recherche, l'enjeu du système national de santé et du public data est aussi signalé dans le COP.

J'ai déjà évoqué la nécessite d'une bonne articulation avec les autres agences : nous pouvons leur apporter notre approche populationnelle spécifique mais elles peuvent aussi nous apporter leur vision. C'est pour moi une orientation majeure. Pour ce qui a trait au tabagisme, nous devrons chercher une articulation avec l'Institut national du cancer (INCa), compétent dans le domaine des soins, tandis que nous travaillons à faire évoluer les comportements. Pour les enjeux de l'environnement de travail, nous avons une articulation très forte avec l'ANSES, compétente pour tout ce qui a trait à la toxicovigilance.

Autre point majeur : l'articulation avec les ARS. Notre nouvelle organisation fait que les CIRE sont une émanation de Santé publique France. En revanche, toutes les équipes en charge de l'information, l'éducation et la promotion pour la santé sont entièrement dans les ARS. Nous devons donc maintenant appliquer les conventions prévues par la loi et qui sont aujourd'hui toutes signées entre les 15 CIRE et les 17 ARS pour bien établir les modalités de travail. L'enjeu est maintenant d'aider à l'élaboration du programme régional de santé dans chaque ARS, en identifiant les études et les expérimentations à mener.

Réfléchir à la manière de conforter le financement de Santé publique France est aussi une orientation majeure. Des choix ont été faits en 2017, de sorte que les financements de l'État et de l'assurance-maladie ont été décroisés. Deux agences, l'agence biomédicale et l'EHESP, ont alors basculé vers le financement par l'assurance-maladie. Les autres agences, Santé publique France, l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) et l'Institut national du cancer (INCa), sont entièrement financées par l'État.

Nous nous trouvons néanmoins dans une situation où un certain nombre de fonds dits de prévention vont alimenter l'assurance-maladie. Au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018, vous avez sans doute identifié que le fonds d'intervention régional s'élève à 500 millions, que le fonds national pour la prévention, l'information et l'éducation pour la santé est doté de 400 millions et que le nouveau fonds tabac créé en 2017 bénéficiera de 130 millions. C'est ainsi plus d'un milliard d'euros destinés à l'assurance-maladie qui pourraient alimenter la prévention. Ce n'est pas le cas aujourd'hui, en tout cas pour ce qui concerne Santé publique France.

Dans le budget de l'État, c'est le programme 204 qui regroupe les 500 millions destinés aux quatre agences que j'évoquais tout à l'heure. Sur cette ligne de 500 millions, Santé publique France reçoit ainsi 148 millions, sur un budget total de 177 millions. Les quatre agences sont alimentées à hauteur de 400 millions par une subvention budgétaire, tandis que les 100 millions restants pourvoient aux frais de justice visant à l'indemnisation des dommages imputables à la Dépakine.

Au sein du budget de l'agence, 60 millions d'euros sont vraiment dédiés à la prévention. Bien sûr, tout n'est pas une question d'argent : les personnes sont importantes. Mais des pressions fortes s'exercent sur les budgets, puisque Santé publique France doit prévoir de réduire de 15 ETP son effectif cette année, et d'autant encore l'an prochain.

Nous devons pourtant préserver notre rôle déterminant en matière de prévention, sachant que nous sommes aussi sollicités en cas d'urgence, on l'a vu avec Irma, ce qui a tout de même coûté 4 millions d'euros. Le traitement des urgences se fait alors au détriment du reste du budget. Nous devons donc être très vigilants.