Intervention de Christine Schibler

Par le terme « hôpital de proximité », on a essentiellement entendu des modalités de financement complémentaires sans définir précisément la mission qui lui échoit ; il faudrait revoir et élargir ce concept.

LA FEHAP regroupe des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et des activités sociales ; le maillage territorial de l'accès aux soins doit utiliser l'ensemble de ces structures. Les territoires étant inégalement dotés en établissements de santé, on ne peut limiter la réflexion à l'accueil des soins non programmés dans ces établissements ; il faut l'élargir aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à toutes les structures existantes. On ne peut non plus envisager l'accès aux soins uniquement comme l'accès à un médecin ; il faut réfléchir à des complémentarités entre médecins, infirmières, voire autres professionnels de santé, et, bien entendu, prévoir aussi l'accès à l'imagerie et à la biologie médicale. Dans ce cadre, il sera judicieux d'utiliser le maillage territorial des établissements médico-sociaux pour mutualiser des équipements, organiser des téléconsultations et apporter de la sorte une réponse territoriale à la demande de soins de premier recours. Outre que ces établissements emploient déjà des professionnels de santé, une telle approche renforcerait leur attractivité et faciliterait le recrutement d'un personnel médical et paramédical qui pourrait pratiquer un exercice mixte. De plus, cela limite les investissements nécessaires à l'amélioration de l'accès aux soins de premier recours puisque les équipements existent déjà ; renforcer les systèmes d'information n'est pas extrêmement onéreux.

La réflexion sur la qualité et la sécurité des soins doit être concomitante à la réorganisation de l'accès aux soins d'urgence et de premier recours. La FEHAP ne souhaite pas que des mesures prises trop rapidement aient pour conséquence une dégradation de la sécurité des soins qui ne serait bénéfique à personne.

Les soins de premier recours concernent différents types de patientèle ; il faut distinguer la prise en charge d'une maladie chronique de celle d'un épisode aigü. Une réflexion générale s'impose, tant sur le financement que sur le rôle des infirmières et des autres professionnels de santé car même si l'on peut, par essence, anticiper les interventions nécessaires en cas de maladie chronique, de nombreux malades chroniques peuvent être amenés à se rendre aux urgences. L'organisation générale des soins doit être repensée. Un regard particulier doit être porté sur l'accès aux soins de premier recours des personnes âgées ; des expérimentations ont lieu à ce sujet avec les infirmières de nuit en EHPAD. On doit s'interroger sur les modalités d'accès aux établissements de santé des personnes âgées : doivent-elles systématiquement passer par les services d'urgence ?

Il faut aussi réfléchir au financement des urgences : doit-il être entièrement à l'activité ou faut-il envisager une responsabilité partagée, voire un intéressement avec les médecins de ville ?

Des réflexions s'imposent aussi sur l'accès aux soins des personnes en situation de handicap. Leurs pathologies entraînent des besoins particuliers et leur sort nous inquiète, nulle mesure prospective visant à améliorer leur accès à ces soins ne figurant dans aucun des projets régionaux de santé. Cette question doit être traitée, comme doivent l'être celles des modalités de gradation des urgences, de la tarification et aussi de la prise en charge des urgences en matière de santé mentale.

On a évoqué la coopération entre établissements publics et établissements privés au sein des GHT. La réforme, récente, a demandé aux établissements publics de mobiliser beaucoup d'énergie en très peu de temps pour organiser le projet médical partagé. La réforme, qui a pris la forme d'une réforme du conventionnement entre établissements et non celle de la création d'une personnalité morale, a alourdi la gestion des GHT. Nous espérons que c'est pourquoi nous n'avons pas été associés à ces groupements, mais nous sommes très inquiets à l'idée que les établissements privés à but non lucratif pourraient devenir la variable d'ajustement des GHT. Certains directeurs peuvent penser que la force du GHT fait qu'ils auront toutes les autorisations, et des projets médicaux pourraient conduire à des réorientations internes aux GHT ayant pour effet de casser des coopérations anciennes qui fonctionnaient très bien, sans que cela soit toujours favorable aux patients – par exemple s'ils sont contraints de se rendre pour des soins de suite et de réadaptation en un lieu beaucoup plus éloigné de chez eux que précédemment.