Intervention de Nicolas Revel

Encore une fois, je ne vous ai pas dit aujourd'hui que je misais prioritairement, dans les leviers stratégiques, sur les aides à l'installation. J'ai seulement souhaité maintenir cet élément, parce qu'il existe déjà, mais en le recentrant sur ce qui nous paraissait être le coeur du sujet. Pour le reste, ce n'est pas là-dessus que les choses vont se jouer, mais sur les conditions d'organisation des soins et des conditions d'exercice.

Par ailleurs, il existe un dispositif qui n'est pas du ressort de l'assurance maladie et qui permet de contractualiser avec des étudiants en médecine, en finançant une partie de leurs études, en contrepartie de quoi ils s'engagent à exercer dans des zones déficitaires pendant un certain nombre d'années. C'est le contrat d'engagement de service public (CESP). Il n'a fonctionné que modérément, mais tous les différents outils doivent pouvoir être mobilisés, même si aucun n'est en lui-même décisif.

S'agissant du maître de stage, sa rémunération de droit commun relève de la faculté qui l'indemnise du temps qu'il consacre à cette activité. Nous y avons rajouté une couche d'aide supplémentaire, conventionnelle. Je suis convaincu que nous devrions certainement aller plus loin sur les stages, parce que, de la même manière que les internes occupent une fonction soignante très importante dans les établissements de santé, on pourrait tout à fait imaginer qu'ils occupent aussi une fonction soignante en médecine de ville. Il faut le favoriser davantage.

S'agissant des infirmières, je partage tout à fait ce que vous avez dit quant à leur rôle. Leur profession est aujourd'hui la profession du domicile. Ce sont elles qui suivent les patients ayant des problèmes de déplacement et de perte d'autonomie.

J'en viens aux indemnités kilométriques dont vous avez parlé. Les infirmières ont une rémunération qui est liée à leurs actes, mais aussi à leur déplacement. S'agissant de leurs indemnités de déplacement, 90 % d'entre elles sont, non pas kilométriques, mais forfaitaires, ce qui ne donne lieu à aucune difficulté. En revanche, dans les zones de montagne, nous sommes bien confrontés à un problème d'indemnités kilométriques, car nous y observons une pratique non conforme à la réglementation : des infirmières, par exemple, qui font une tournée pendant la journée et qui nous facturent chaque visite à domicile en comptant un trajet aller-retour entre le domicile de chaque patient et leur cabinet, comme si elles y revenaient entre chaque visite.

Il faut donc que nous sachions identifier les infirmières dont le volume d'honoraires est presque davantage lié à ce système de facturation en étoile qu'à leurs actes. Il y a évidemment un détournement, d'autant qu'une jurisprudence a conforté notre lecture de la nomenclature. Nous avons voulu reprendre le sujet avec les syndicats. Nous sommes en train, aujourd'hui, de négocier – des discussions vont avoir lieu encore cet après-midi – avec les syndicats nationaux d'infirmières, sur toute une série de sujets, dont celui-là. Si ce système de facturation en étoile s'est développé, cela renvoie sans doute à la spécificité de l'exercice en montagne, avec des temps de trajets plus longs d'un point à un autre. Nous sommes donc en train de réfléchir à un plafonnement : à la journée, il ne serait plus possible de nous facturer plus d'un certain quantum – 200, 250 ou 300 kilomètres – au titre du déplacement. Nous cherchons donc une solution qui maintiendra le système, mais plafonnera son emploi, pour éviter les pratiques qui nous apparaîtraient complètement déviantes.

Quant à la notion d'aide-soignante libérale, on voit bien aujourd'hui que la structure des honoraires des infirmières est très liée aux actes médico-infirmiers (AIS), c'est-à-dire non des actes techniques, mais plutôt des soins de nursing pour des personnes âgées. C'est un état de fait. Je n'ai pas connaissance, aujourd'hui, d'une quelconque réflexion qui consisterait à ce que l'on crée une profession d'aides-soignantes exerçant à titre libéral.