Intervention de Cécile Courrèges

Ma réponse à votre première question ne va pas vous plaire : le pilote répartiteur de l'offre en région est l'agence régionale de santé, toutes les activités étant soumises à régulation, c'est elle qui doit s'assurer de la complémentarité de l'offre sur le territoire.

Il n'en est pas moins vrai que la situation que vous évoquez au sujet de l'imagerie médicale est assez révélatrice de ces préoccupations, la concurrence étant parfois très vive. Nous avons toutefois les moyens de réguler. Ainsi, dans la région Pays de la Loire, je ne décernais pas d'autorisation d'IRM qui n'était pas portée par un GIE (groupement d'intérêt économique) de coopération entre les secteurs public et privé. Cela afin de faire en sorte que l'offre soit toujours commune : c'est pourquoi j'ai refusé à des hôpitaux comme à des cliniques des autorisations d'IRM au motif qu'elles ne remplissaient pas ces critères.

Ce sont là des choses susceptibles d'être inscrites dans le projet régional de santé.

Nous avons engagé la réforme du régime des autorisations dans le cadre de laquelle nous réfléchissons à une meilleure prise en compte de ces dimensions de territoire. Car, vous l'avez souligné, ces autorisations sont actuellement déposées offre par offre, et lorsqu'il y a des projets concurrents, la commission spécialisée pour l'organisation des soins (CSOS) doit trancher. En dernier ressort, le juge est l'ARS, dans un cadre juridique qui lui permet de refuser ou non l'autorisation, et les affaires aboutissent souvent au contentieux, le juge demeurant le régulateur final.

C'est pourquoi nous souhaitons prendre plus en compte l'offre de territoire au détriment de l'offre porteur par porteur. Ce n'est pas gagné, car les premières discussions que nous avons avec les diverses fédérations, qu'elles soient publiques ou privées, montrent qu'il leur est difficile d'entrer dans cette logique, l'esprit de concurrence et la suspicion étant encore très présents.

S'agissant des projets régionaux de santé, ce sont des avis qui sont rendus, la démarche doit être la plus participative possible, mais des décisions doivent être prises. Pour avoir exercé dans plusieurs régions, j'ai constaté que les cultures sont très différentes : dans certaines l'atmosphère est sereine, la légitimité de l'État est reconnue, et les PRS recueillent des avis très favorables, dans d'autres ce n'est pas le cas.

Il faut par ailleurs accepter qu'organiser l'offre dans un territoire signifie la recomposer, ce qui implique de faire bouger des activités, et ne fait pas toujours consensus, car chacun représente légitimement ses intérêts, particulièrement lorsque l'on est amené à mettre un terme à certaines activités. Il faut toutefois conserver à l'esprit que, pour des raisons historiques, culturelles ou d'action publique, le niveau de l'offre varie beaucoup d'une région à l'autre. Dans certaines, l'organisation de l'offre est stabilisée et il n'y a guère lieu de réorganiser l'offre au sein des PRS, ce qui était le cas dans les Pays de la Loire. Dans d'autres régions, ces réorganisations n'ont pas été faites, et il faut y procéder aujourd'hui dans un contexte moins propice parce que les conditions financières d'accompagnement ne sont plus les mêmes. Il est donc très difficile d'obtenir un avis favorable à un projet régional de santé qui prévoit la fermeture d'activités, même s'il est nécessaire dans ces situations.