Intervention de Denis Morin

Nous avons constaté en 2017 une forte dégradation de la situation des établissements hospitaliers. Aussi considérons-nous inopportun de continuer à réguler l'ONDAM en termes infra-annuels, exclusivement par des gels des dotations budgétaires destinées à l'hôpital – en particulier dans un contexte où ceci se traduit par un doublement du déficit des établissements hospitaliers, ainsi que par d'évidentes tensions. Se pose par conséquent la question de l'internalisation dans d'autres sous-objectifs de l'ONDAM de mécanismes de régulation. Cette interrogation s'est déjà présentée par le passé. Néanmoins, des progrès ont été accomplis depuis la réforme de la sécurité sociale de 1996. Aujourd'hui par exemple, sur 70 milliards d'euros de dépenses prescrites, 20 milliards d'euros sont régulés par des accords prix-volumes. Il en est ainsi pour les médicaments et la biologie, en particulier. Ce dispositif fonctionne plutôt efficacement. Une solution de cette nature pourrait être étendue. En revanche, il reste à progresser sur les indemnités journalières, les transports sanitaires et un certain nombre d'autres dépenses prescrites.

Notre rapport propose de nicher dans le sous-objectif des soins de ville une sorte de provision, pouvant être débloquée si les objectifs sont respectés en cours d'année, ou maintenue bloquée en cas de dépassement. Les dotations hospitalières sont déjà gérées de cette façon. Ceci ne concerne d'ailleurs pas seulement les dotations budgétaires à l'hôpital, mais aussi les règles de fixation des tarifs. En effet, les tarifs sont arrêtés à l'aune de coefficients prudentiels depuis cinq ans. Une partie de la masse tarifaire est donc gelée ab initio, puis dégelée ou non selon les circonstances.

L'année 2017 s'est caractérisée par un ralentissement net – et largement inexpliqué – de la croissance tendancielle de l'activité hospitalière, laquelle se situait jusqu'alors à quelque 2,5 % ou 3 % en volume. Il a été nécessaire que le ministère des solidarités et de la santé dégèle des dotations complémentaires in extremis, dans les tout derniers jours précédant la clôture des comptes, pour éviter un creusement trop lourd des déficits hospitaliers. Il semble donc que nous nous atteignions les limites de ce mode de pilotage. Peut-être devrions-nous nous inspirer d'autres pays qui parviennent à réguler la médecine de ville. Gardons-nous de considérer que, par nature, ces dépenses ne peuvent pas être régulées.