Intervention de Denis Morin

Madame Pitollat, vous soulevez un sujet fondamental, dont la réforme du financement accentue d'ailleurs l'actualité. Dans ses rapports passés, la Cour des comptes a pointé les limites de la tarification à l'activité (T2A), à l'hôpital comme en ville. Nous avons toujours encouragé le principe d'une tarification au parcours, dans le cadre de la mise en place d'une médecine de parcours. Nous avons encouragé l'idée d'une tarification au forfait, en particulier pour l'insuffisance rénale chronique. Cette mesure figure d'ailleurs dans les annonces récentes du Gouvernement. Nous ne pouvons que souscrire à cette excellente initiative.

Plus largement, l'idée d'une convergence entre les structures de financement des différents segments de notre système de santé – ville et hôpital –, telle qu'elle figure dans l'annonce du plan « Ma santé 2022 », me paraît pertinente. Il s'agirait d'instaurer, à l'hôpital comme en ville, une part à l'activité ou à l'acte de l'ordre de 50 %, ainsi qu'une part au forfait sur des objectifs de santé publique, également de l'ordre de 50 %. L'incitation à la prévention ne peut passer que par la mobilisation de forfaits de rémunération, y compris en médecine de ville. Cette convergence dans la structure des financements est aussi un moyen de lutter contre le cloisonnement de notre système de santé.

Sur la construction de l'ONDAM, il est juste de signaler les progrès accomplis ces dernières années. Traditionnellement, les gouvernements s'attachent d'abord à définir une évolution tendancielle de la dépense pour l'année suivante, avant d'élaborer un programme d'économies plus ou moins précis. Nos rapports des années précédentes ont souvent pointé la faiblesse de l'approche tendancielle de la dépense, et le caractère quelque peu générique d'un certain nombre d'économies avancées. La projection tendancielle des dépenses est pourtant indispensable. Pour atteindre un objectif, il faut être capable d'évaluer l'évolution spontanée de la dépense, afin de mettre en oeuvre les programmes d'économies correspondants. Il nous semble que depuis plusieurs années, des progrès ont été accomplis dans ces deux volets. Nous constatons une construction plus rigoureuse – bien qu'encore perfectible – de l'ONDAM tendanciel, qui permet de suivre plus précisément la réalité des économies programmées chaque année par le gouvernement. Cette amélioration doit se poursuivre. Il reste en particulier à progresser dans la compréhension de l'évolution tendancielle de la dépense à l'hôpital – et singulièrement de la masse salariale, qui représente 70 % des dépenses hospitalières.

Monsieur Jean-Pierre Door, le tableau de la page 54 était une tentative de clarification de notre part, dont je constate qu'elle a relativement échoué. Il nous paraissait important de retracer les nombreux transferts qui étaient en jeu, à savoir une hausse de la CSG, une baisse des cotisations salariales – emportant un effet dès 2018, et plus encore en 2019 – et un ajustement des transferts financiers entre l'État et la sécurité sociale. Ce tableau a pour seul objectif de signaler qu'au total, d'après nos investigations, le solde est négatif de 1,2 milliard d'euros pour la sécurité sociale dans le champ du régime général et du FSV.