Intervention de Didier Migaud

En 2015, les soins chirurgicaux ont représenté 5,9 millions d'interventions et près de 16 milliards de dépenses d'assurance maladie. Leur organisation se modernise : les surcapacités de chirurgie conventionnelle se réduisent et la chirurgie ambulatoire se développe, même si les objectifs fixés dans ce domaine par les pouvoirs publics à l'horizon 2018 ne seront pas atteints.

La permanence d'une offre de soins éclatée entre un grand nombre d'établissements publics et privés pratiquant une gamme étendue d'opérations est, selon de nombreuses études, de nature à nuire à la qualité et à la sécurité des soins quand elle repose sur des équipes opératoires insuffisamment étoffées ou stables ou lorsque ces équipes pratiquent peu d'opérations. Or, nous avons pu recenser 29 établissements comportant des services de chirurgie qui ont enregistré moins de 750 séjours en 2015. Des questions de sécurité se posent donc.

La Cour recommande de concentrer plus fortement l'offre de soins chirurgicaux en fixant des seuils d'activité par site géographique d'établissement, et à terme par chirurgien, et en les faisant appliquer rigoureusement. De fait, moins de 6 % des actes chirurgicaux sont aujourd'hui encadrés par des seuils d'autorisation par établissement et leur respect n'est pas toujours assuré.

La Cour propose aussi d'organiser, dans le cadre des nouveaux groupements hospitaliers de territoire, une prise en charge chirurgicale graduée des patients selon la complexité des interventions que requiert leur état. Par ailleurs, l'outil tarifaire serait à mobiliser beaucoup plus activement pour assurer la pertinence des interventions chirurgicales et le développement de la chirurgie ambulatoire.

Enfin, comme le montrent les exemples étrangers, la télémédecine peut apporter une contribution majeure à l'accessibilité, à la qualité et à l'efficience des soins.

Pourtant, sa place demeure plus que marginale en France. Elle pâtit du manque de cohérence et de continuité de l'action des pouvoirs publics, qui multiplient les expérimentations sans financement stable ni évaluation, tandis que l'assurance maladie avance de son côté, de manière autonome.

Pour que la télémédecine se développe, des conditions préalables de nature juridique et technique restent à remplir. Après l'échec coûteux du dossier médical personnel, il faut désormais réussir la généralisation du dossier médical partagé. Des modalités de rémunération innovantes, s'éloignant de la rémunération à l'acte de chaque intervenant, sont à mettre en place.

C'est à la condition d'une stratégie forte et cohérente que notre système de santé pourra bénéficier des possibilités d'amélioration de la prise en charge des patients que recèlent les différentes formes de télémédecine, notamment la télésurveillance des patients affectés par des maladies chroniques. Celle-ci pourrait dégager, selon certaines études, jusqu'à 2,6 milliards d'économies.

Madame la présidente, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les députés, je voudrais à présent conclure en quelques mots.

Comme je viens de l'illustrer, le retour à l'équilibre de la sécurité sociale est non seulement indispensable mais il est possible. Les déficits ne sont en rien une fatalité, même si nous avons coutume de les considérer comme des anomalies dès lors qu'ils concernent des dépenses courantes qu'il apparaît peu pertinent de faire financer par les générations futures qui auront de nombreux besoins à satisfaire.

Encore faut-il que le mode de pilotage financier de la sécurité sociale soit à même d'éviter la spirale des déficits et de la dette.

Depuis 2011, la sécurité sociale revient progressivement à l'équilibre, mais c'est au prix de 37 milliards d'euros de hausses de prélèvements obligatoires et d'importants transferts de l'État : au-delà de la seule compensation des allégements généraux de charges, ce dernier a apporté à la sécurité sociale près de 4 milliards d'euros de ressources alors même que se creusait son propre déficit. Alors que la croissance économique était relativement forte avant 2009, cette période n'a pas été mise à profit pour un retour à l'équilibre. La sécurité sociale est ainsi entrée dans la crise avec de lourds déficits. Les 220 milliards d'euros de déficits accumulés au total entre 2002 et 2016 ont ainsi une origine essentiellement structurelle, indépendante de la conjoncture économique.

Afin d'éviter de reproduire à l'avenir une trajectoire de ce type, c'est un nouveau cadre de responsabilité qu'il importe de définir pour créer les conditions d'un équilibre pérenne et proscrire la formation de nouveaux déficits structurels ainsi que la résurgence d'un endettement social dont l'extinction reste pour partie à organiser.

La Cour a déterminé les modalités de ce nouveau cadre de responsabilité en se fondant sur une analyse rétrospective des déterminants du déficit persistant de la sécurité sociale depuis 2002, des limites des outils utilisés pour son redressement et des difficultés qui demeurent. Elle recommande d'articuler plus précisément les lois de financement de la sécurité sociale avec les lois de finances et les lois de programmation des finances publiques, en organisant en particulier une discussion commune du volet « recettes » des lois financières afin de mieux éclairer le Parlement. Elle préconise également de rendre plus transparents les transferts entre branches et entre l'État et la sécurité sociale. Enfin, elle appelle à interdire le financement de déficits structurels dans le cadre de la gestion courante de la trésorerie de la sécurité sociale par l'ACOSS et propose de mettre en place des mécanismes de lissage conjoncturel des recettes, en les alimentant quand la conjoncture est favorable et en utilisant les sommes ainsi mises en réserve quand elle se détériore.

La situation de l'assurance maladie et celle des retraites appellent des mesures rapides de redressement qui passent par l'engagement ou l'amplification de réformes structurelles. Ces réformes, si difficiles soient-elles parfois, aboutissent à des résultats probants. Dans le même temps, il faut aller au-delà de l'objectif du seul retour à l'équilibre pour reconstruire une cohérence d'ensemble du pilotage de la sécurité sociale qui mette sous une contrainte partagée l'ensemble des acteurs.

Certes, les déficits vont encore reculer en 2017. Toutefois, de telles améliorations ont déjà été constatées dans le passé sans être durables car l'effort s'est trop vite relâché. Faire des choix clairs, s'attaquer méthodiquement et avec ténacité aux sources d'inefficacité et d'inefficience par des réformes structurelles, poursuivre ces actions avec détermination dans la durée, voici autant de leviers pour préserver le haut degré de protection sociale de notre pays.

C'est dans ces perspectives que s'inscrivent les constats, les analyses et les recommandations de la Cour, étant entendu que le dernier mot vous appartient toujours.