Intervention de Agnès Buzyn

Je veux clarifier les points qui n'ont pas semblé clairs à certains et apporter, peut-être, des éléments nécessaires à votre prise de décision.

Cet article aborde bien deux aspects. D'une part, il vise à regrouper dans un schéma général, le projet territorial de santé, tous les projets locaux de santé, tous ces contrats locaux de santé dont parlait M. Jumel, qui sont d'ores et déjà signés dans les territoires en matière de psychiatrie, de santé publique, tous ces petits schémas aujourd'hui signés entre les élus des collectivités territoriales, les professionnels de santé et l'ARS, qui vérifiera qu'il ne reste pas de zone blanche ou de sujets qui ne soient pas couverts, comme la psychiatrie ou les addictions. Il s'agira donc de vérifier la cohérence d'ensemble et de s'assurer que ce projet territorial de santé couvre totalement un territoire et tous les champs de la santé.

D'autre part, il tend à faire en sorte que les CPTS, ces regroupements créés à l'initiative des professionnels, correspondent, dans leur projet médical, au projet territorial de santé et couvrent bien, eux aussi, l'ensemble du territoire. Il s'agit donc d'un projet de santé et d'une organisation de professionnels qui travaillent ensemble pour mettre en oeuvre le projet territorial de santé.

Cet article couvre bien ces deux aspects.

Je tiens à rassurer M. Grelier, nous avons bien pris en compte les inquiétudes qu'il avait exprimées en commission sur le fait que les CPTS doivent rester à l'initiative des acteurs de terrain. Nous en sommes absolument persuadés. Nous considérons toutefois que l'ARS doit conserver le droit de limiter les CPTS qui ne correspondraient pas à la définition que nous souhaitons en donner.

Pour vous en citer quelques exemples, j'ai vu émerger dans des territoires des CPTS de professionnels paramédicaux ou des CTPS de médecins spécialistes. Ce n'est pas du tout ainsi que nous les imaginons. Nous voulons que l'ensemble des professionnels d'un territoire se parlent et se coordonnent. Aussi, afin d'éviter toute mauvaise interprétation qui aboutirait à ce que les missions ne soient pas remplies, nous souhaitons que l'ARS conserve un regard sur ces CPTS. Des amendements qui seront présentés par la suite permettront de répondre à votre souhait de modifier la façon dont nous définissons cette approbation par l'ARS, afin qu'il soit clair que ces CPTS sont bien créées à l'initiative des professionnels de terrain.

Quant au financement, vous le savez, il est public et lié à des missions socles. Nous reviendrons par la suite sur l'amendement qui avait été voté en commission sur les missions. Aujourd'hui, elles sont en discussion dans le cadre de la négociation conventionnelle avec l'ensemble des professionnels de santé – et pas seulement les médecins. Je souhaiterais que cela reste dans la négociation conventionnelle. Nous risquerions autrement de bafouer cet accord réel passé entre des professionnels de santé et l'assurance maladie sur des financements ad hoc.

Madame Benin, vous avez évoqué la problématique des outre-mer. Nous prenons réellement en compte cette différenciation. Je veux vous rassurer : dès que nous pouvons mettre en oeuvre des mesures d'adaptation pour les outre-mer, elles sont prises en compte et les ARS disposent également de marges de manoeuvre considérables pour adapter tous ces dispositifs aux spécificités insulaires d'éloignement et autres. N'ayez aucun doute à ce sujet, tout l'objet de la loi étant justement de permettre les initiatives de terrain, la différenciation géographique et populationnelle.

Monsieur Grelier, je vous ai répondu sur les missions socles qui sont aujourd'hui négociées entre l'assurance maladie et les professionnels. Monsieur Quatennens, vous avez évoqué le fait que les CPTS relevaient de la médecine libérale. En réalité, ce n'est pas le cas, tous les acteurs du territoire sont concernés, qu'il s'agisse des médecins libéraux, des infirmières libérales, des sages-femmes libérales, des maisons de santé pluriprofessionnelles, mais aussi des structures de type centre de santé qui participent à la couverture d'un territoire, ou encore des hôpitaux de proximité dont nous parlerons dans les articles suivants. C'est bien l'ensemble de l'offre de soins, libérale ou publique, qui participe à la couverture d'un territoire qui s'organise au sein de la CPTS. Ce n'est pas réservé à la médecine libérale ; c'est une façon de mieux l'intégrer et de décloisonner, puisque l'on sait aujourd'hui le cloisonnement qui existe entre l'hôpital et la ville. Il s'agit de faire en sorte que tous les acteurs présents au sein d'un territoire travaillent ensemble, s'engagent sur une responsabilité populationnelle pour mettre en oeuvre le projet territorial de santé et vérifier que l'accès à un médecin traitant, que les addictions et la santé mentale sont bien couverts. C'est vraiment tous les acteurs, pas seulement les médecins libéraux.

Vous préconisez plus de centres de santé. Je le souhaite aussi. Lorsque nous avons dit qu'il fallait doubler le nombre de structures d'exercice pluriprofessionnel, ce sont à la fois les maisons de santé pluriprofessionnelles que nous visions, là où sont les médecins libéraux, mais également les centres de santé, dotés de médecins salariés. Je n'établis aucune différence entre les deux. Je ne choisis pas un mode d'exercice plutôt qu'un autre. Je pense que toute structure d'exercice coordonné est une valeur ajoutée dans le dispositif.

Monsieur Schellenberger, j'en suis d'accord, les grandes ARS ont créé de l'éloignement. Mais nous nous attachons à redonner aux délégations territoriales des ARS plus de marge de manoeuvre et de pouvoir. Nous sommes en train de modifier la façon dont elles sont organisées. Elles ont souffert de la loi NOTRe, nous en souffrons tous. Vous en souffrez dans les territoires, mais nous sommes en train de renverser la vapeur pour recréer un espace de discussion au niveau départemental par le biais des délégués territoriaux.

Monsieur Christophe, vous évoquiez l'indispensable place des élus et des patients. Leur place est dans la coconstruction des projets territoriaux de santé, dans les conseils territoriaux de santé où siègent les élus et les associations de malades. Nous allons également les ouvrir aux parlementaires. C'est l'objet de cette loi : les projets sont coconstruits et travaillés avec les acteurs de soins.

Je terminerai ma réponse par M. Larrivé. Je regrette, monsieur Larrivé, vous n'avez assisté à aucune des discussions en commission, mais c'est tout sauf de la bureaucratie...