Intervention de Agnès Buzyn

Je répondrai à Annie Vidal sur tous les budgets votés concernant les EHPAD. Merci de cette question qui me permet de revenir sur des mesures fortes qui avaient été annoncées en 2018.

Concernant l'hébergement temporaire en sortie d'hospitalisation, l'objectif était de compenser une partie du forfait dépendance et du tarif hébergement de jour pendant trente jours au maximum, afin de ne laisser subsister aucun reste à charge journalier pour le résident. Une enveloppe de 15 millions d'euros a été déléguée aux ARS par la circulaire budgétaire du 25 avril 2019. La campagne budgétaire 2019 vient de démarrer au sein des ARS.

S'agissant de la prévention de la perte d'autonomie, une enveloppe de 30 millions d'euros avait été annoncée. Elle a été déléguée aux crédits complémentaires aux ARS par la circulaire budgétaire du 25 avril 2019. La campagne vient de démarrer.

Concernant le financement des services d'aide et d'accompagnement à domicile, une enveloppe de 50 millions d'euros est prévue. Un premier financement est alloué pour 2019 pour préfigurer la réforme du mode de financement de ces services. L'idée est d'avoir un tarif national plancher pour garantir l'équité. Une dotation complémentaire a été également décidée pour améliorer la qualité. Les montants et modalités de répartition de l'enveloppe prévue en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ont été fixés par décret du 17 mai 2019. Soixante-cinq départements ont déjà déclaré leur intérêt. Ils vont lancer un appel à projet auprès des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) de leurs territoires en vue de la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) pour l'attribution des crédits.

Concernant les 10 millions d'euros annoncés pour les infirmières de nuit dans les EHPAD, les moyens alloués permettent de financer une astreinte d'infirmières de nuit mutualisée entre quatre et cinq EHPAD, selon les réalités locales – temps de trajet, taille des établissements, etc. – dans la perspective de couvrir tous les EHPAD d'ici 2020 à l'issue de la délégation de la troisième tranche. En 2018, une première tranche de 10 millions d'euros a été allouée aux ARS. Les remontées des ARS montrent que l'avancée du dispositif est correcte, avec un déploiement dans les suites des expérimentations menées dans les territoires PAERPA (Parcours des personnes âgées en risque de perte d'autonomie). En Auvergne-Rhône-Alpes, 23 dispositifs d'astreinte sont financés, couvrant 96 EHPAD. En Ile-de-France, 145 établissements sont couverts, en Nouvelle-Aquitaine, 207, en Corse, 15 sur 28 le sont. En 2019, une nouvelle enveloppe de 10 millions d'euros a été déléguée par la circulaire du 25 avril. Là encore, la campagne vient de démarrer.

Il y avait un plan d'investissement pour moderniser les établissements. En 2018, 71,2 millions d'euros ont été consacrés à la modernisation des EHPAD, pour 95 établissements. Cet effort sera poursuivi en 2019 avec une enveloppe de 100 millions d'euros.

Pour terminer sur le renforcement des moyens des EHPAD, nous avions annoncé une neutralisation de convergence budgétaire issue du changement de mode de financement des EHPAD. Pour neutraliser les effets de la réforme, en 2018, une enveloppe de 29 millions d'euros a été allouée. Pour 2019, 17,6 millions d'euros supplémentaires ont été alloués par la circulaire du 25 avril 2019.

J'avais annoncé l'accélération de la convergence. Nous avions pris un engagement tendant à ce que les EHPAD atteignent leur niveau de ressources cible en 2021 plutôt que 2023. Nous avions raccourci de deux ans la durée de convergence. En 2019, il est prévu un financement de 155 millions d'euros. Les financements de 123 millions d'euros en 2017 et 2018 ont permis le recrutement d'environ 3 000 équivalents temps plein (ETP), dont 1 313 en 2017 et 1 780 en 2018. Le nouveau financement de 155 millions d'euros en 2019 va permettre le recrutement de 3 875 ETP supplémentaires.

Monsieur Isaac-Sibille, vous évoquez la responsabilisation des citoyens et le conditionnement des remboursements à des attitudes ancrées dans la prévention. Cela ne correspond pas à la culture française. Ce n'est pas ce que nous souhaitons. Nous souhaitons soigner tout le monde, même si je partage le souhait d'un renforcement de la littératie de nos citoyens en termes d'éducation à la santé et de comportements vertueux. C'est le rôle de toute politique publique de prévention mais, pour l'instant, il est hors de question d'utiliser le levier coercitif du remboursement pour conditionner le remboursement à des comportements vertueux. Nous ne souhaitons pas suivre cette piste.

Monsieur Christophe, nous avons quand même l'un des meilleurs maillages territoriaux des pharmacies. J'y tiens, parce que ce sont des acteurs de santé publique dont nous avons absolument besoin dans le cadre du premier recours. Nous avons fait évoluer les modalités de rémunération des pharmaciens d'officine afin qu'ils ne soient pas trop dépendants du prix du médicament et qu'ils soient rémunérés aussi pour leurs actions de santé publique, comme nous le faisons avec la vaccination. D'autres mesures vont suivre. Nous développons leur mission pour reconnaître leur rôle en tant que professionnels de santé, notamment avec la généralisation de la vaccination antigrippale à toutes les pharmacies pour la prochaine campagne. Nous allons peu à peu déployer de plus en plus de missions pour les pharmaciens d'officine, de façon à les dégager de la dépendance du prix du médicament.

L'engagement d'une croissance de 0,5 % du chiffre d'affaires de la filière médicament, pris lors du conseil stratégique des industries de santé (CSIS) du 10 juillet 2018, sera tenu. C'est l'épure dans laquelle nous travaillons à partir de 2019. Nous avons voté 3 % pour les médicaments innovants.

On ne peut pas dire que le marché français n'est pas attractif, pour la simple et bonne raison que nous sommes le seul marché où, quand un médicament est admis au remboursement, il atteint d'emblée 100 % de la population concernée. Ce n'est pas le cas dans beaucoup de pays où les systèmes de remboursement dépendent des régions, où des centres d'excellence facilitent l'accès aux médicaments innovants mais où tout le monde n'y a pas accès. Le fait qu'en France, une fois la prise en charge actée par la sécurité sociale, le déploiement soit immédiat sur la totalité du territoire rend notre marché très attractif.

J'ai été interpelée, bien entendu, sur le financement des urgences dans l'ensemble des hôpitaux. Certains disent que les financements pour les urgences sont insuffisants. Je tiens à rappeler que la réforme « Ma santé 2022 » est la conséquence immédiate du constat que j'avais fait à mon arrivée que l'hôpital souffrait du dysfonctionnement global du système, notamment les urgences, de la désorganisation de la médecine de ville et de la pression exercée pendant des années sur l'hôpital public en raison de tarifs en baisse. Ce plan « Ma Santé 2022 » apporte une réponse de fond aux dysfonctionnements actuels des urgences, l'augmentation du nombre de passages aux urgences étant en partie liée à la difficulté de trouver un médecin dans le secteur libéral.

Par ailleurs, j'entends la souffrance des professionnels, les difficultés quotidiennes auxquelles ils sont confrontés en termes d'incivilités et de violence. Les annonces que j'ai faites sont de trois types.

Il y a, d'abord, pour les personnels, l'annonce immédiate d'une prime de risque qui authentifie la spécificité du travail aux urgences et les difficultés auxquels ils sont confrontés en termes d'incivilités. Cette prime de risque est de 100 euros net par mois, pour toutes les personnes qui travaillent aux urgences, sauf les médecins, soit 30 000 personnes. C'est une prime pérenne. Il s'agit d'une enveloppe de 55 millions d'euros qui sera renouvelée tous les ans, ce n'est pas « one shot ». C'est une prime permanente pour les personnels afin de prendre en compte la spécificité du travail aux urgences.

Ensuite, j'ai proposé une prime de coopération. Nous savons que des protocoles de coopération permettraient de fluidifier les passages aux urgences et de réduire les temps d'attente, notamment lorsque des infirmiers ou d'autres professionnels s'engagent à prescrire des examens complémentaires pour raccourcir le temps d'attente et faciliter certains diagnostics. Elle doit s'inscrire dans les protocoles de coopération validés par la haute autorité de santé (HAS). Il y en a un qui est en cours d'évaluation. Cette prime de coopération, je souhaite qu'elle se développe dans le secteur des urgences. Elle facilitera le travail en équipe et permettra des délégations de tâches. Elle sera de 100 euros brut, soit 85 euros net par mois, et viendra s'ajouter à la prime de 100 euros net, c'est-à-dire déjà 185 euros pour les personnels qui s'engageront dans les protocoles de coopération.

Enfin, j'ai dégagé une enveloppe immédiate de 15 millions d'euros pour les deux mois d'été. En juillet et août, nous rencontrons des difficultés pour trouver et financer des remplaçants. Cette enveloppe est destinée à éviter des tensions supplémentaires dans les services d'urgences.

Certains ont évoqué un moratoire sur les fermetures de lits. Je tiens à rappeler que si on ferme des lits l'été, c'est parce que les personnels partent en vacances. Je ne me vois pas dire aux professionnels qu'ils vont être privés de passer le mois de juillet ou d'août avec leurs enfants parce que nous souhaitons maintenir 100 % des lits ouverts. Attention à cette idée de moratoire de fermeture de lits l'été. Depuis que les hôpitaux existent, les personnels partent en vacances entre le 1er juin et le 30 septembre. On ne leur demande pas de partir au mois de novembre quand leur famille travaille. Depuis que les hôpitaux existent, on est obligé de fermer certains lits, dans le rapport de 10 à 20 % selon les services.

En revanche, l'enveloppe de 15 millions d'euros permettra de recruter du personnel non seulement pour les urgences mais aussi pour les services d'aval qui voudront maintenir plus de lits ouverts. Elle est d'ores et déjà allouée aux ARS et les établissements peuvent faire remonter leurs besoins.

Enfin, j'ai demandé que l'enveloppe budgétaire de 300 millions d'euros allouée aux hôpitaux au mois de mars, qui n'avait pas été dépensée en 2018 et que j'ai redonnée aux hôpitaux en 2019, soit prioritairement orientée vers les services d'urgences qui ont besoin d'être rénovés. Certains sont vétustes. Beaucoup d'entre eux sont trop petits et nécessitent des travaux d'agrandissement. En passant de 10 à 20 millions de passages, les hôpitaux dont les services d'urgences datent des années 1970-1980 ont des locaux trop restreints et je tiens à les accompagner dans leur rénovation.

La troisième mesure que j'ai annoncée est la création d'une mission confiée à Thomas Mesnier et au professeur Carli visant à me faire remonter toutes les bonnes pratiques ou les propositions que je pourrai mettre en oeuvre immédiatement, de façon à désengorger les urgences. J'attends leurs propositions à partir du mois de juillet. Je me suis engagée à les mettre en oeuvre. Ce n'est pas un rapport sur les urgences, ce n'est pas un rapport sur les constats, c'est un rapport de propositions. Il me sera rendu au plus tard à l'automne mais si des réponses peuvent être apportées dès le mois de juillet ou le mois d'août, elles le seront.

Je rappelle que grâce au dégel de 415 millions d'euros, au mois de décembre de l'année dernière, à l'ajout de 300 millions d'euros, au mois de mars, et au fait que, pour la première fois depuis dix ans, les tarifs sont en hausse, le déficit hospitalier a été divisé par presque deux en fin d'année 2018. En plus du dégel de la réserve prudentielle, ces 300 millions d'euros donneront aux hôpitaux un peu de marge. Je veillerai attentivement à préserver le financement des hôpitaux dans la construction de l'ONDAM pour 2020. Il va sans dire que je suis consciente de la pression exercée sur les hôpitaux, ces dernières années. Vous avez voté l'année dernière l'ONDAM le plus important des dix dernières années, avec 2,5 %. Pour la première fois, nous avons proposé des tarifs hospitaliers en hausse. Vous pouvez être fiers de cet accompagnement de nos hôpitaux, que les précédents ONDAM n'avaient pas préservé, pour le dire prudemment.

S'agissant du décès du patient au CHU d'Angers, je ne me peux me prononcer à ce sujet, Monsieur Quatennens, car une enquête est en cours. Elle a été diligentée afin de connaître les circonstances précises du décès et de cet événement tragique.