Intervention de Nicolas Revel

Sur la réforme du 100 % santé, je soulignerai que les paniers de soins qui ont été définis dans le cadre de cette réforme, sur lesquels le « 100 % » s'appliquera, assurent une prise en charge de qualité d'un point de vue technique, médical et esthétique. Dans les discours de certains acteurs du secteur, il y a parfois l'idée que l'accès à des soins de qualité supposerait un reste à charge. Notre système de santé, heureusement, est construit sur la possibilité de concilier des tarifs opposables avec un reste à charge le plus réduit possible et des soins de qualité.

Sur la question des assistants médicaux, des centres de santé et de la télémédecine, ce sont des sujets sur lesquels l'assurance maladie mène en ce moment un certain nombre de travaux, notamment dans le cadre des conventions négociées. Nous signerons demain l'avenant n°7 à la convention médicale, qui mettra en place, dès l'approbation de cet accord – dès cet été, je l'espère –, ce financement de l'assurance maladie à des médecins qui souhaiteraient recruter des assistants médicaux. Vous avez posé les termes de la définition dans l'article de la loi de financement de la sécurité sociale. Nous avons voulu cette définition large, considérant que l'assistant médical pouvait aider le médecin à gagner du temps médical sur une série de tâches à orientation administrative. Nous savons que les médecins passent un nombre d'heures important sur des tâches administratives qu'ils pourraient consacrer, au moins pour une part, à des soins. Il y a aussi un profil différent de l'assistant médical qui justifie d'une qualification différente et qui s'apparente d'une certaine manière à une forme d'assistant de consultation, comme il peut en exister beaucoup dans nos pays voisins et dans certains cabinets médicaux en France où, sans attendre de financement, les médecins ont déjà fait ce choix d'organisation. Ainsi, la consultation peut être préparée par un pré-renseignement du dossier médical. La suite de la consultation est aussi organisée, quand il s'agit de prendre des rendez-vous en aval avec d'autres professionnels de santé.

Ce dispositif laissera les médecins entièrement libres des fonctions qu'ils souhaiteront confier à cet assistant médical. Ils seront également libres de se partager un assistant médical entre deux ou trois médecins ou de le réserver à un seul. Tout ceci doit permettre de récupérer du temps médical et de le consacrer à une augmentation de la file active suivie par ces médecins. Il ne s'est jamais agi de normer un nombre ou une durée de consultations. Il a toujours été question de convenir que ce temps médical reconquis devait permettre d'augmenter une taille de patientèle ou une file active et ainsi de favoriser l'accès à un médecin traitant en médecine générale ou d'accélérer les délais de rendez-vous dans des consultations spécialisées de premier ou de second recours. Il y a des contreparties en termes d'augmentation, mais nous ne pouvons pas demander la même chose à un médecin qui a une activité située dans la moyenne de sa spécialité et à un autre qui a déjà une très forte activité et patientèle, à qui nous devons demander un effort moindre, voire pas d'effort du tout dans les cas extrêmes. L'assistant médical doit alors soutenir le médecin dans le maintien de son exercice. Nous savons qu'il y a des situations de cette sorte dans des zones particulièrement tendues.

Une question a été posée sur les centres de santé et le soutien que nous pouvons leur apporter. L'assurance maladie a conclu en 2015 un accord conventionnel qui a instauré un nouveau financement qui vient en plus du financement des actes réalisés et facturés par le centre de santé. C'est un financement ad hoc à la structure même, qui couvre environ 100 % des structures et représente une somme différente selon leur taille. Pour un centre de santé « polyvalent », ce financement peut atteindre des sommes de 70 000 ou 80 000 euros par an. La négociation d'un avenant va s'engager cet été pour compléter ce dispositif et prévoir la manière dont l'assistant médical peut se décliner dans le champ des centres de santé. Une négociation est également en cours sur les infirmiers en pratique avancée (IPA), dont nous devons fixer la rémunération avant que les premiers sortent de formation en septembre prochain.

Vous avez parlé des CPTS : un financement était attendu pour permettre aux CPTS de se déployer. La LFSS de cette année a conduit à l'ouverture d'une négociation avant fin janvier pour fixer ce cadre. Cette négociation s'est conclue. Elle donnera lieu demain à la signature d'un accord interprofessionnel qui sera signé par presque toutes les professions de santé (médecins, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes, etc.). Cela permettra d'apporter un financement pérenne à ces CPTS dans un cadre qui s'est efforcé, alors que nous raisonnons dans une convention nationale, de prendre en compte une adaptation des velléités territoriales qui diffèrent d'un territoire à l'autre. Les dynamiques vont probablement s'échelonner de manière variable d'une CPTS ou d'un territoire à l'autre. Les missions vont s'exercer progressivement. Nous avons donc conçu un cadre permettant de dire qu'une CPTS doit exercer un certain nombre de missions socles dans un délai de deux ans à partir de sa création. Nous pourrons ainsi accompagner différemment ces CPTS au regard des solutions ou options d'organisation élaborées par chaque territoire. Les financements varieront en fonction de la taille des territoires. Nous pourrons aller jusqu'à des budgets annuels de 400 000 euros dans le cas de CPTS très importantes. Ce sont des financements significatifs.

Enfin, concernant la télémédecine, vous avez fait le choix dans la LFSS pour 2018 d'inscrire les téléconsultations et les téléexpertises dans le droit commun. Les téléconsultations ont démarré au 15 septembre 2018. Les téléexpertises sont plus récentes. Le processus monte doucement en charge. Nous comptons aujourd'hui environ 2 000 téléconsultations réalisées par semaine, soit un potentiel de 100 000 téléconsultations par an en année pleine. Le rythme augmente assez régulièrement et je suis assez confiant, passé un temps d'appropriation, avec le recours à des plateformes techniques qui commencent à se déployer, sur lesquelles les acteurs nous demandent souvent de la visibilité. Certains voudraient d'ailleurs que nous référencions et labellisions ces plateformes techniques. Pour l'heure, nous n'avons pas choisi cette option. Il ne nous semble pas que l'assurance maladie ait vocation à labelliser les plateformes parce qu'un jeu concurrentiel est prévu et nous ne voulons pas le restreindre. Nous pouvons dire quelles plateformes répondent aux critères techniques, mais la plupart y répondent. Ce temps d'appropriation et de démarrage des plateformes et des outils techniques se poursuit. Nous observons beaucoup de projets de développement de la téléconsultation se mettre en place. Je suis assez convaincu que, d'ici un an ou deux, la téléconsultation aura réellement trouvé sa place dans le paysage des pratiques. A contrario, la bonne téléconsultation ne se substitue pas à la réalisation de soins en présentiel qui définit l'exercice de la médecine. Certains garde-fous sont à observer pour que la télémédecine soit synonyme de qualité de prise en charge.