Intervention de Natacha Lemaire

Merci de nous donner l'occasion de faire un point d'avancement sur l'article 51 de la LFSS pour 2018. La partie quantifiée figure dans un document que j'ai transmis ce matin au secrétariat de la commission qui vous sera mis à disposition. En termes de nombre de projets reçus, nous sommes un dispositif jeune. En septembre dernier, 270 projets avaient été soumis aux ARS et au rapporteur général et un peu plus de 400 en fin d'année 2018, que ce soient des projets locaux (infrarégionaux ou régionaux) ou nationaux. Les porteurs de ces projets sont, dans un peu moins de la moitié des cas, des établissements de santé, de tous statuts. De manière générale, nous retrouvons toutes les parties prenantes du système de santé dans ce portage de projets. En termes de sujets thématiques, dans la moitié des cas ils portent sur la prise en charge des pathologies chroniques et sur des personnes âgées. Les derniers chiffres dont nous disposons sont de fin mars 2019. L'engouement ne se dément pas puisque nous avons reçu 90 nouveaux projets durant ce trimestre, soit un total légèrement supérieur à 500. La moitié des projets ont déjà été instruits, l'autre moitié est en cours d'instruction. Une cinquantaine est à l'étude au niveau national, c'est-à-dire la dernière phase d'instruction.

En termes d'autorisations, dix projets ont été publiés. Trois projets concernent des expérimentations locales (deux en Bourgogne-Franche-Comté, un en Auvergne-Rhône-Alpes). L'un est porté par un CHU, un par un établissement privé de santé et le troisième par une union régionale de professionnels de santé (URPS) de chirurgiens-dentistes. Trois projets nationaux à l'initiative des acteurs ont été autorisés. Ils concernent plusieurs régions. Un a été proposé par une association professionnelle de prévention bucco-dentaire, concernant la prévention bucco-dentaire en EHPAD. Un second concernant les enfants protégés de l'Aide sociale à l'enfance est proposé par un CHU. Le troisième concerne la prise en charge du diabète gestationnel ; il est proposé par un éditeur de dispositif de télésurveillance en partenariat avec des établissements de santé et des cabinets de santé. Nous avons également un projet d'initiative publique concernant les biosimilaires.

Vous aviez également prévu dans la base légale une réintégration possible d'expérimentations en cours. Nous avons réintégré trois d'entre elles. La plus ancienne se termine en fin d'année, elle concerne la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie. Les deux autres concernent les enfants et les adolescents qui sont soit en souffrance psychique, soit en situation d'obésité. Six projets – quatre régionaux, deux nationaux – sont dans les dernières phases de validation et de publication. Ils seront autorisés dans les semaines à venir.

Concernant l'utilisation des fonds à hauteur de 30 millions d'euros, cette dotation devrait suffire pour l'année 2019. Il s'agit de crédits d'amorçage pour l'essentiel. En autorisant ces projets, nous engageons aussi des fonds sur les années à venir. Cette pluriannualité sera intéressante à regarder au fil des autorisations.

Concernant les découragements potentiels des acteurs, un projet est une idée, mais c'est aussi un terrain d'expérimentation pour que les acteurs le mettent en oeuvre. C'est assez exigeant et cela conduit à itérer avec les porteurs dans une démarche de co-construction. C'est pourquoi les cahiers des charges, à l'issue de ces itérations, sont réellement partagés avec les pouvoirs publics que sont les ARS, l'assurance maladie, et le ministère. Nous ne pouvons pas avoir 500 projets lauréats, donc nous devons gérer des désappointements. Dans les réponses que nous faisons, en ARS ou au niveau national, nous nous efforçons de faire des propositions d'autres dispositifs.

En termes d'allègement ou d'adaptation du dispositif, depuis ces derniers mois, nous avons adapté les modalités de travail. L'une concerne notre façon de travailler avec les agences régionales de santé, qui reçoivent 90 % des projets. Nous nous efforçons d'avoir une connaissance la plus en amont possible des projets sélectionnés par les ARS pour éviter d'avoir une double instruction, d'abord par l'ARS puis par l'échelon national. Nous connaissons les projets à l'étude bien avant qu'ils soient finalisés, ce qui permet d'avoir une seule instruction.

La deuxième adaptation intéressante pour vous est de proposer aux acteurs un dispositif d'accompagnement dénommé « Accélérateur » qui peut servir à plusieurs phases d'un projet. Il se situe toujours après une première formalisation d'une lettre d'intention. C'est une concentration dans l'espace et dans le temps d'expertises qui sont mises à disposition du porteur de projet, pour trouver des réponses ensemble aux problématiques qui sont posées. Cela se déroule le plus souvent en une demi-journée ou une journée sous forme d'ateliers qui durent moins d'une heure et qui traitent des différentes thématiques avec les experts du ministère, de l'assurance maladie et des ARS. In fine, ce sont les projets des acteurs eux-mêmes.