Intervention de Nicolas Revel

Nous tenons autant que vous à l'article 51. Il a été mis dans la LFSS et il a été conçu par l'administration, considérant qu'il fallait mettre de l'agilité dans le système. Nous sommes très préoccupés que cela fonctionne.

Deuxièmement, il y a effectivement beaucoup d'engouement et cela valide le fait que l'article 51 répondait à une vraie nécessité. Ce qui explique ce délai et cet écart entre le nombre de projets qui ont été remontés et celui, beaucoup plus faible, qui ont été autorisés à ce jour, c'est que ce sont deux choses différentes. D'abord, tous les projets qui ne sont pas remontés ne sont pas tous éligibles à l'article 51. Beaucoup de projets sont allés chercher du financement supplémentaire dans l'article 51, alors que celui-ci n'a de raison d'être que parce qu'un projet propose un nouveau modèle économique et tarifaire. C'est ce que nous cherchons au travers de l'article 51. Nous devons déroger à des choses. L'article 51 permet de pouvoir expérimenter un nouveau mode d'organisation et de rémunération, susceptible, après évaluation, à pouvoir être étendu à l'ensemble du système de santé. Il y a un niveau d'exigence minimale à accepter. Parmi les 500 projets, certains ont sollicité l'article 51 sans réellement rentrer dans son cadre.

Néanmoins, de très nombreux projets rentrent dans le cadre. Cela a pris autant de temps parce que, au-delà des temps d'instruction qui existent et qui vont être raccourcis, nous avons demandé aux porteurs de projets de présenter simplement une lettre d'intention et non un dossier de 500 pages. Entre la lettre d'intention et la capacité à prendre un projet, il y a un travail dont nous avons sous-estimé la longueur, qui est l'incubation du projet et la capacité des porteurs à aller au bout du modèle organisationnel et économique. Prenant conscience que nous avions des projets bloqués, nous avons monté cet accélérateur. Une trentaine d'équipes y sont déjà passées et ont pu ainsi accélérer leur projet. Une quarantaine attend pour y aller. Tout le monde convient que ce processus est absolument indispensable. Nous avons rentré beaucoup de projets, je suis convaincu qu'ils ne sont pas en train de végéter. Nous y travaillons et vous verrez que, dans les prochains mois, le nombre de projets autorisés va substantiellement progresser.

J'ajoute que, en dernier lieu, il y a un cahier des charges d'évaluation. On ne peut pas dire : « j'ai une bonne idée, je rentre dans l'article 51, ce n'est pas normal que je n'aie pas eu l'autorisation au bout de quinze jours ». Nous cherchons à expérimenter et à évaluer. En France, nous avons été longtemps les champions du monde du financement local d'expérimentations, dont nous ne savions pas ce qui en était fait, parce que nous n'évaluions pas. Il y a donc aussi dans l'article 51 une exigence d'évaluation. Nous allons essayer d'améliorer les choses, mais n'ayez pas le sentiment qu'il n'y a pas de dynamique sur l'article 51. Il y a une dynamique pour les porteurs de projets, mais aussi un processus d'accompagnement qui s'améliore et s'est amélioré ces derniers mois.

Je vais rapidement enchaîner sur la télémédecine. Je n'ai pas le chiffre exact des actes de téléconsultation en EHPAD. Ils ne sont certainement pas à la hauteur de ce que nous attendions, mais nous n'avions pas attendu l'avenant n°6. Depuis le début de l'année 2018, l'équipement des EHPAD en équipements connectés permettant de déclencher les téléconsultations se fait progressivement. Honnêtement, il n'y a pas beaucoup de médecins pour répondre. Nous en avons sur des téléconsultations plutôt spécialisées en psychiatrie et nous avons de beaux exemples qui démarrent.

Il n'est écrit nulle part dans l'avenant n°6 que nous ne pouvons faire une téléconsultation qu'avec un médecin de proximité. Aujourd'hui, vous pouvez tout à fait faire des téléconsultations avec un médecin situé à 400 km de chez vous, mais c'est un médecin, éventuellement spécialiste, qui vous suit. Nous avons voulu inscrire comme principe que la télémédecine et la téléconsultation sont une modalité alternative à des consultations présentielles. Nous voyons ce que cela peut donner pour des consultations de suivi en soins spécialisés.

Ensuite, il y a le problème de l'urgence, non pas vitale, mais de la consultation non programmée qui fait souvent référence à la situation du patient qui ne trouve pas ou n'a pas de médecin traitant et qui a du mal à accéder à une consultation présentielle de premier recours. Nous avons été d'emblée interpellés par des plateformes qui nous ont dit qu'elles prenaient en charge ce genre de cas. Il est possible d'appeler un numéro de téléphone 2424 h, un médecin répondra et prendra en charge votre demande de téléconsultation. Nous avons considéré que le fait d'accepter de rembourser, pour l'assurance maladie, ce type de téléconsultation nous orienterait dans une direction que les pouvoirs publics – la ministre s'est encore exprimée récemment sur ce sujet -, l'Ordre des médecins et l'ensemble des représentants des médecins libéraux ne croient pas souhaitable. Il faut bien voir deux choses. D'une part, c'est la limite de cette prise en charge. Vous avez le son et l'image avec un médecin qui change tout le temps, donc la qualité du suivi peut être questionnée. D'autre part, nous sommes précisément à un moment, dans le cadre de cette stratégie, où nous demandons aux médecins de s'engager dans les territoires pour pouvoir prendre plus en charge au travers des assistants médicaux et pour mieux s'organiser ensemble pour mieux répondre aux demandes de soins non programmés à l'échelle d'un territoire. Ce sont les CPTS, dont nous parlons par ailleurs. Ils le signeront demain. Dans les CPTS, nous leur demandons de répondre aussi par des téléconsultations.

Dans l'avenant n°6, si nous n'avons pas de médecin traitant ou si nous ne trouvons pas de médecin, nous pouvons en effet faire une téléconsultation avec un médecin que nous ne connaissons pas, parce que ce médecin s'inscrira dans une organisation territoriale et il ne sera pas sur une plateforme « offshore ». Aujourd'hui, une dizaine d'organisations territoriales ont été mises en place. Une trentaine d'autres sont en cours et qui permettront de mailler le territoire, l'arrivée des CPTS apportant une accélération forte. Je crois qu'il faut rester dans l'idée qu'il doit y avoir une synergie entre le développement de la téléconsultation et la stratégie d'organisation territoriale des soins, dans une proximité proche ou à l'échelle départementale ou régionale, parce que nous le rendons tout à fait possible.

Concernant les assistants médicaux, il n'y a pas un nombre fixe de postes à répartir entre les territoires ou les médecins, mais il y a un dispositif. Quand nous répondons aux questions posées par le texte conventionnel, nous pouvons être accompagné pour le recrutement d'un assistant médical. C'est un guichet ouvert. Nous verrons, entre les territoires et les spécialités, combien de médecins souscriront à ce dispositif, j'espère le plus possible. Le chiffre de 4 000 a été mentionné, mais il ne constitue certainement pas un budget limitatif qu'il faudrait répartir jusqu'à épuisement. Je laisserai Cécile Courrèges répondre sur les sujets de formation, mais il sera évidemment nécessaire d'avoir une formation qualifiante. Le texte renvoie aux autorités compétentes.