Intervention de Agnès Buzyn

Je pense avoir répondu dans mon propos liminaire aux questions de Mme Fiat portant sur l'AME et sur la Dépakine. Pour ce qui est de la baisse des crédits de l'INCa, je rappelle qu'elle est extrêmement faible, puisqu'elle représente une variation de moins de 2 %. Les crédits, qui se sont élevés à 42,36 millions d'euros en 2018 et à 42,16 millions d'euros en 2019, seront de 41,27 millions en 2020. L'année 2020 sera celle de l'évaluation du Plan cancer, et le contrat d'objectifs et de performance de l'Institut pour 2015-2018 a été prolongé d'un an, le temps de procéder à cette évaluation du Plan cancer, afin que nous puissions proposer de nouvelles orientations pour l'avenir.

La diminution des crédits de 0,9 million d'euros s'obtient au moyen d'économies de fonctionnement de l'Institut, et j'ajoute que les crédits du programme 204 portant sur l'INCa ne représentent pas la totalité des budgets de l'Institut, dont la moitié du financement provient du ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation. Les crédits de recherche sont partagés par moitié entre des crédits gérés par l'INCa – pour un montant d'une trentaine de millions d'euros, me semble-t-il, du moins était-ce le cas quand j'étais présidente de cette institution – et des crédits gérés par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale – c'est d'ailleurs dans le cadre de ce budget qu'ont été augmentés les crédits alloués à la recherche sur les cancers des enfants. Au total, les légers ajustements financiers auquel il est procédé ne mettent en péril ni le Plan cancer, ni les programmes de recherche, et j'espère vous avoir rassurée sur ce point.

Monsieur Delatte, vous m'avez interrogée sur l'efficience de nos programmes d'accès aux soins pour les personnes étrangères, et sur les moyens d'améliorer l'aide médicale d'État et la PUMA. Comme vous, nous attendons les conclusions du rapport IGAS-IGF. Il n'y a aucune remise en cause des grands principes de l'AME. Comme je l'ai dit, il n'y aura pas de réduction du panier de soins, puisqu'il semble que le rapport IGAS-IGF ne le recommande pas – je n'ai pas encore pu prendre connaissance de ce document, mais c'est en tout cas ce qui ressort des premières discussions que nous avons eues avec les rapporteurs. Par ailleurs, le principe de la participation financière des pays bénéficiaires a été supprimé – j'avais déjà affirmé devant la représentation nationale que je ne retiendrais pas cette solution qui me paraît aboutir à restreindre l'accès à l'AME et à accroître en contrepartie le recours aux soins urgents, ce qui représente un simple report des dépenses sur l'hôpital public s'accompagnant d'un report de nombreux bénéficiaires de l'AME vers des services d'urgence déjà saturés.

Je suis convaincue que pour améliorer l'acceptabilité du dispositif, nous avons la responsabilité de lutter contre les fraudes et que, si ces fraudes représentent une faible proportion des demandes lorsqu'on cherche à en évaluer l'ampleur, c'est que le dispositif actuel se prête davantage à des pratiques qui en constituent un dévoiement qu'à de véritables fraudes. Ce dévoiement n'est pas le fait des migrants de la porte de la Chapelle ni, plus généralement, des personnes qui fuient leur pays ou des immigrés venant d'Afrique, mais de personnes pratiquant ce qu'on appelle le tourisme médical. Connaissant parfaitement le dispositif légal, elles entrent en France en étant munies de visas touristiques, et accèdent ensuite à l'AME en prétendant ne pas avoir de papiers et être hébergées sur le territoire depuis plus de trois mois. Quand on regarde les dossiers de ces personnes, on constate qu'ils répondent aux conditions requises pour accéder à l'AME : légalement, il ne s'agit donc pas de fraudes, mais d'un dévoiement. Je souhaite lutter contre ce phénomène qui, s'il est difficile à évaluer, nuit considérablement à la crédibilité d'un dispositif indispensable pour les personnes vulnérables.

Il existe un autre problème, celui de l'accès à la PUMA par des demandeurs d'asile provenant de pays dits sûrs. C'est précisément ce type de cas qui est aujourd'hui à l'origine d'une hausse du nombre de demandes : nous constatons une énorme augmentation des demandes d'asile provenant de Géorgie et d'Albanie, notamment, qui sont a priori des pays sûrs. On peut se demander s'il n'y a pas, là aussi, un dévoiement du dispositif d'accès à la PUMA par des personnes qui viennent en France dans le but spécifique de se faire soigner. Afin d'y remédier, nous avons donc envisagé un délai de carence de trois mois, et attendons les conclusions du rapport IGAS-IGF pour nous prononcer définitivement.

J'estime que, parallèlement aux dispositifs visant à limiter les abus, nous devons faire en sorte que les personnes ayant vraiment besoin de l'AME, et qui y recourent très peu, puissent avoir réellement accès aux soins. Je rappelle qu'aujourd'hui, seulement 12 % des personnes présentes en situation irrégulière en France depuis moins d'un an ont recours à l'AME, ce qui montre bien que la plupart des personnes arrivant sur notre territoire connaissent mal le dispositif et ne demandent pas l'accès à l'AME. Il y a donc un enjeu en termes d'amélioration de l'accès aux soins pour ces personnes migrantes – je pense notamment aux migrants de la porte de la Chapelle, qui demandent rarement à bénéficier de l'AME.

Nous devons améliorer l'accès aux soins sur la question du psychotrauma, et pour cela nous augmentons les subventions aux associations spécialisées pour les troubles psychiques, et renforçons les équipes mobiles de psychiatrie de précarité, qui ont développé des partenariats avec les centres d'accueil pour les demandeurs d'asile.

Toujours au sujet de l'AME, vous estimez, madame Corneloup, que limiter la fraude est insuffisant, que l'on ne dispose pas de données suffisantes sur la réalité des flux et qu'il y a un manque de transparence sur la réalité des dépenses. On ne peut pas dire qu'il y ait un manque de transparence, puisqu'il se trouve que la France est, à ma connaissance, le seul pays européen à être doté d'un dispositif spécifiquement destiné aux étrangers malades, ce qui permet d'avoir une visibilité sur les dépenses. La France est le seul pays à avoir une AME dont les dépenses ne sont pas intégrées à celles de l'assurance maladie, ce qui fait que ces dépenses sont tout à fait transparentes, et votées par le Parlement. Les autres pays ont, eux, beaucoup de difficultés à savoir ce qu'ils dépensent réellement pour les étrangers malades.

Cela dit, nous devons chercher à améliorer notre visibilité en termes de consommation de soins de chaque bénéficiaire, afin de disposer d'une meilleure traçabilité par rapport au coût global. Nous travaillons également à rendre plus lisible l'estimation des dépenses de soins pour les demandeurs d'asile – qui ont accès à la PUMA, et non à l'AME –, car des progrès restent à accomplir pour améliorer la traçabilité dans ce domaine. Enfin, nous souhaitons également lancer des travaux en vue d'améliorer le recouvrement des dettes hospitalières.

Je vais maintenant répondre de façon globale à Mme Fiat, Mme Corneloup, M. Delatte, Mme Firmin Le Bodo et M. Quatennens, qui m'ont tous interrogée sur la capacité de pilotage par l'État et le transfert du financement des agences à l'assurance maladie. Si nous transférons le financement de ces agences, c'est d'abord parce qu'elles sont pilotées de façon disparate – parfois au sein du budget de l'État, parfois dans le cadre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Qu'il s'agisse de la pharmacovigilance ou de la prévention dans le champ de la santé publique, toutes ces agences sont en réalité étroitement liées aux négociations conventionnelles sur les médicaments ou aux politiques de prévention non institutionnelles, conduites notamment par les professionnels de santé eux-mêmes. C'est pourquoi, depuis quelques années, on centralise le financement de la totalité des agences au sein du sixième sous-objectif de l'ONDAM. Cela n'est en rien un renoncement au pilotage étatique : il s'agit d'un simple transfert de budget. Le Parlement vote aussi bien l'ONDAM que les crédits ministériels, et la ministre de la santé arbitre aussi bien sur la construction de l'ONDAM – donc le sixième sous-objectif – que sur son budget.

La nature d'établissement public de l'État n'est donc en rien remise en cause pour ces agences : au contraire, l'un des objectifs poursuivis par le transfert du financement des agences est de pouvoir disposer d'une vision unifiée des politiques de santé, grâce à un débat éclairé sur le PLFSS – sur ce point, les choses vont se trouver simplifiées, car nous avons aujourd'hui un débat morcelé entre le PLFSS et le PLF.

La réalisation d'un document de politique transversale est une première étape et la deuxième pourrait consister en l'établissement d'un jaune budgétaire, mais à l'heure actuelle c'est surtout la fusion avec l'annexe 7 du PLFSS qui continue de manquer à nos débats, alors qu'elle représente d'ores et déjà 200 milliards d'euros de dépenses de santé ; une annexe commune pourrait même être envisagée – c'est en tout cas un objectif partagé par le Gouvernement.

La question de l'avenir du programme 204 se posera évidemment l'année prochaine, et il est tout à fait envisageable que les actions qui y demeureront rejoignent à terme le programme 183. En l'état actuel des choses, aucune hypothèse n'est écartée et ce point fera l'objet de travaux cet hiver. Enfin, la compensation est faite à la sécurité sociale et le pilotage unifié dans l'ONDAM est plus simple, moins rigide, et vise à être plus global et plus intelligent.

Madame Biémouret, vous proposez l'intégration de l'AME dans la PUMA. Nous ne pensons pas que l'amélioration de la prise en charge des ressortissants étrangers en situation irrégulière passe par l'intégration des bénéficiaires de l'AME à l'assurance maladie. Premièrement, cela pose des questions de principe : l'assurance maladie est aujourd'hui une assurance couvrant un risque et financée en très grande partie par les cotisations des salariés, alors que, du fait de leur situation irrégulière, les personnes actuellement couvertes par l'AME n'ont pas vocation à s'inscrire dans le système contributif de l'assurance maladie. Cela ne manquerait pas d'augmenter les fantasmes et les crispations sur ces sujets, tout en marquant le désengagement de l'État sur le champ de la solidarité : au total, ce serait un mauvais signal relatif à la prise en charge sur notre territoire des étrangers en situation irrégulière.

Vous avez évoqué le fait que le délai de carence de trois mois pour l'AME n'est pas supportable. Or c'est pour la PUMA et les demandeurs d'asile que la question de ce délai se pose. L'AME est déjà assortie d'une condition de trois mois de résidence sur le territoire : on ne change donc rien au délai pour l'AME. Je me permets de vous rappeler que le parti socialiste n'est pas le seul à avoir des principes et des valeurs, madame Biémouret...

Je pense vous avoir déjà répondu au sujet du pilotage, madame Elimas. Comme vous l'avez compris, notre objectif est avant tout de lutter contre la fraude et le dévoiement – une pratique qui, au regard des dossiers examinés, n'est pas toujours une fraude à proprement parler, mais justifie cependant que nous cherchions à lutter contre afin de préserver la pérennité du dispositif.

Madame Firmin Le Bodo, vous avez évoqué la question des contrôles. À l'heure actuelle, les contrôles sur l'AME portent sur 10 % des dossiers, un chiffre que nous espérons porter à 12 % en 2020 grâce à la centralisation des dossiers dans les trois caisses, qui permettra aussi une bien meilleure visibilité des établissements, qui ont une activité particulièrement élevée en termes d'AME.

Vous m'avez également interrogée au sujet du FIVA. Il est tenu de faire une offre dans un délai de six mois à compter de la réception de la demande d'indemnisation ; or le délai moyen de présentation en 2019, toutes décisions confondues, satisfait ce délai légal, puisqu'il est en moyenne de trois mois et deux semaines sur l'ensemble des dossiers. Nous ne pensons donc pas qu'il soit utile de modifier aujourd'hui quoi que ce soit au FIVA.

Pour ce qui est de la campagne sur l'infertilité, je dirai qu'il faut que nous la construisions, et pour cela commencer par rassembler les compétences pour savoir comment la mener – car elle n'était pas dans les tiroirs au moment où nous avons débattu de la loi de bioéthique.

Madame Valentin, vous m'avez interrogée sur la soutenabilité de l'AME. Les dépenses pour les bénéficiaires de l'AME à l'échelon individuel augmentent de 0,5 % par an, contre 1,6 % par an pour la PUMA : l'augmentation des dépenses de santé des bénéficiaires de l'AME est beaucoup moins importante que la moyenne de l'augmentation des dépenses de santé pour les bénéficiaires de la PUMA, ce qui montre bien que la population concernée ne surutilise pas le dispositif de l'AME, bien au contraire. Les nouveaux bénéficiaires de l'AME étaient 140 000 en 2018, un chiffre stable depuis trois ans, ce qui nous permet de compter non seulement sur la stabilité, mais sur la diminution qui devrait résulter de la mise en oeuvre de la politique de lutte contre l'immigration irrégulière.

Monsieur Quatennens m'avait interrogée sur l'hôpital, mais il est parti, ce qui me dispense de lui répondre...

Madame Levy, je veux vous dire que le ministère de la santé porte une attention particulière à la maladie de Lyme. Comme vous le savez, nous avions saisi la HAS afin de pouvoir émettre des recommandations sur cette maladie. Cinq centres de référence pour la prise en charge des maladies vectorielles à tiques sont prévus dans le plan national : il s'agit du centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand et Saint-Étienne, du CHU de Marseille, du CHU de Rennes, du CHU de Strasbourg et du groupement hospitalier du territoire de Villeneuve-Saint-Georges. Ces centres sont associés à la réflexion et aux travaux d'actualisation des recommandations par la HAS. L'urgence pour nous est de mettre fin à l'errance diagnostique et à la souffrance des patients : pour cela, un travail est actuellement mené sur la prise en charge des patients en ville comme en milieu hospitalier, avec un renforcement des actions de prévention, des supports d'informations, des applications et des précautions à l'intention des randonneurs. Cet ensemble de mesures constitue un plan pour la maladie de Lyme.

Madame Wonner, je crois vous avoir répondu sur le non-recours à l'AME, et je vous confirme notre intention de travailler en direction des populations vulnérables.

Je vous ai également répondu, madame Rist, sur le transfert des financements des opérateurs principaux vers l'assurance maladie.

Monsieur Perrut, vous m'avez demandé quels engagements je compte prendre au sujet de l'AME et la PUMA : j'attends évidemment de prendre connaissance du rapport de l'IGAS et de l'IGF, même si les propositions qu'il contient n'engagent pas le Gouvernement, avant de me prononcer sur l'évolution de ces deux dispositifs.

Pour ce qui est des financements prévus pour les territoires de santé, monsieur Michels, ce sont là des sujets pilotés par Jacqueline Gourault, puisque ce sont des crédits du ministère de la cohésion des territoires – étant précisé que le ministère de la santé porte un regard sur tout ce qui entre dans le champ de la santé.

Pour ce qui est de la place de l'innovation et de l'intelligence artificielle dans le champ de la santé, nous sommes extrêmement mobilisés, puisque ces questions ont été au centre des débats sur le projet de loi relatif à la bioéthique – notamment quand il s'est agi de la création du health data hub et de son pilotage –, mais aussi dans le cadre de l'examen du PLFSS 2019 et de la présentation de la stratégie Ma santé 2022. Le health data hub, qui est en train de se constituer et dont je pense annoncer la mise en route courant novembre, va rendre possible la centralisation des données de santé anonymisées avec un très haut degré de sécurisation, de nature à empêcher de remonter vers les individus en partant des données et permettre à la France d'être extrêmement compétitive dans le champ de l'intelligence artificielle en santé.

Monsieur Lurton, je vous ai répondu sur la maladie de Lyme. Pour ce qui est du don d'organes, comme vous le savez, la loi relative à la bioéthique de 2011 a autorisé le don croisé entre paires de donneurs et de receveurs, de façon à compenser la baisse du nombre de donneurs d'organes. Dans une certaine mesure, il faut se réjouir de ce constat, puisqu'il résulte de la diminution de la mortalité précoce de nos concitoyens, notamment de la mortalité routière. Cependant, nous devons mieux informer les Français sur le principe selon lequel chacun est un donneur d'organes dès lors qu'il n'a pas fait part de son vivant de son opposition au don.

Madame Bagarry, vous me demandez comment un délai de carence pour la PUMA pourrait être inscrit dans le PLF. En fait, si nous introduisons un délai de carence pour la PUMA, nous sommes obligés de permettre l'accès aux soins urgents, c'est pourquoi cela peut se faire dans le PLF comme dans le PLFSS – nous devons réfléchir pour déterminer quel est le meilleur levier à activer.

Par ailleurs, vous suggérez de supprimer le délai de carence pour tous les assurés. Aujourd'hui, le dispositif nécessite que le bénéficiaire soit résident en France de manière stable et régulière, et le fait de l'accorder dès le premier jour à toutes les personnes qui arrivent sur le territoire lui ferait perdre sa qualité consistant à rendre accessible l'accès aux soins pour les personnes résidant de façon stable et régulière sur notre territoire : le délai de carence, qui vient concrétiser ce critère de stabilité et de résidence, doit donc être maintenu.

Modifier les conditions d'application du délai de carence constituerait une mesure réglementaire et ne nécessiterait donc pas une inscription dans le PLFSS – à l'inverse, les soins urgents devraient figurer en PLF : nous inscririons donc l'accès aux soins urgents pendant trois mois pour les demandeurs d'asile dans le PLF.

Pour ce qui est du non-paiement des heures supplémentaires que vous avez évoqué, madame Bonnivard, je ne suis malheureusement pas en mesure de répondre à cette question portant sur une situation particulière, n'ayant pas pris part aux discussions dont vous faites état. Tout ce que je peux dire, c'est que les personnels de santé sont très bien couverts lorsqu'ils font des heures supplémentaires – ils ont notamment la possibilité d'implémenter leur compte épargne-temps –, mais je suis disposée à examiner de manière plus approfondie la situation à laquelle vous faites référence.

Pour ce qui est des aides-soignantes, Mme El Khomri m'a rendu hier son rapport sur l'attractivité des métiers du grand âge et de l'autonomie. J'ai annoncé que je lançais une conférence sociale sur ces métiers, à laquelle seront associés les partenaires sociaux, mais aussi les départements, qui sont responsables des financements des aides à domicile. Cette conférence sociale, qui aura lieu d'ici à la fin de l'année, donnera lieu à des discussions sur la revalorisation des parcours et des carrières, mais aussi sur la revalorisation financière, comme je m'y suis engagée hier.