Jérôme Nury
Question N° 17765 au Ministère des solidarités
Question soumise le 12 mars 2019
M. Jérôme Nury attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur les difficultés que rencontrent les infirmières libérales. La réduction des prescriptions et le transfert de leurs compétences au profit des pharmaciens et assistants médicaux, une partie de la profession voit ainsi son activité diminuer. Les infirmières libérales, pourtant essentielles au système de santé, apparaissent comme les grandes laissées pour compte : absentes du plan santé 2022 et des campagnes publicitaires. Plusieurs problèmes se posent pourtant. Pour chaque intervention, seul le premier soin connaît une rémunération à 100 %, le second étant payé à 50 % et les suivants gratuits. L'indemnité de déplacement se limite à 2,50 euros quand celle des médecins s'élève à 10 euros. De la même façon, leurs cotisations et droits méritent une révision : carences de 90 jours en cas d'arrêt maladie, inexistence du congé maternité ainsi que des aides en cas de décès d'un proche, retraites à 62 ans. Enfin, la réactualisation de la nomenclature des actes est indispensable. Un nombre important de nouveaux soins n'y figure pas et sont effectués sans rémunération par les infirmières. La profession se trouve ainsi dans une situation très difficile. Il lui demande si des solutions sont envisagées afin de répondre à ces nombreuses problématiques et de permettre aux infirmières libérales de vivre, à nouveau, dignement de leur travail.
Réponse émise le 21 janvier 2020
L'exercice de la profession des infirmiers libéraux est dynamique comme en témoigne l'évolution du nombre d'actes et des montants remboursables réalisés par les infirmiers libéraux (+ 5% par an en moyenne entre 2013 et 2017). Le gouvernement a souhaité valoriser le rôle des infirmiers libéraux, et ce notamment dans l'objectif d'améliorer l'accès aux soins. Ainsi, dans le cadre du plan pour l'égal accès aux soins, lancé le 13 octobre 2017, une nouvelle profession de santé a été créée : les infirmiers en pratique avancée. Cette profession nouvelle permet de reconnaitre l'expertise des infirmiers dans certains domaines (oncologie et hémato-oncologie, maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale, pathologies chroniques stabilisées, prévention et poly-pathologies courantes en soins primaire, psychiatrie). Ces infirmiers en pratique avancée peuvent prescrire ou renouveler des prescriptions de manière plus étendue que les infirmiers libéraux, qui sont autorisés à prescrire certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée de façon limitative par l'arrêté du 20 mars 2012. Par ailleurs, les compétences des différentes professions paramédicales sont clairement et limitativement définies dans le Code de la Santé Publique. Aucun mouvement de transfert des compétences des infirmiers vers les pharmaciens ou les auxiliaires médicaux n'est engagé. A l'inverse, les compétences des infirmiers sont revalorisées lors des négociations conventionnelles et notamment lors de la conclusion d'un avenant significatif le 29 mars 2019. La tarification des actes des soins infirmiers se réfère à la nomenclature générale des actes professionnels. Chaque acte infirmier est désigné par une lettre-clé et un coefficient, permettant de préciser la valeur de chaque acte. Pour les infirmiers libéraux, il existe trois lettres clés : les AMI (actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière), les AIS (actes infirmiers de soins), les DI (démarche de soins infirmiers). A la cotation de ces actes, peuvent s'ajouter diverses majorations : les MAU (majoration acte unique), les MCI (majoration coordination infirmière), l'indemnité forfaitaire de déplacement, les indemnités kilométriques, les majorations de nuit ou du dimanche. La nomenclature générale des actes professionnels définit également les règles de dégressivité lorsque plusieurs soins sont réalisés lors d'une même intervention (article 11.B) : sauf lésions spécifiques, l'acte au coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le second est coté à 50%, les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires. Cette nomenclature vise par ces précisions à décrire au mieux l'activité des infirmiers et ainsi à les rémunérer au plus juste. La revalorisation des actes est par ailleurs régulièrement discutée lors des négociations conventionnelles. Ainsi, l'avenant n° 6 à la convention nationale des infirmiers, conclu le 29 mars 2019 entre l'Union nationale des caisses d'assurances maladies et deux des syndicats représentatifs de la profession, la FNI (fédération nationale des infirmiers) et le SNIL (syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux), a permis la revalorisation et la création de certains actes. Cet avenant constitue l'accord le plus important pour la profession depuis 2012. Il prévoit plusieurs mesures de revalorisation et de création d'actes ayant pour objectifs de renforcer et valoriser le rôle des infirmiers dans la prise en charge des personnes dépendantes et des soins post-opératoires, dans l'accompagnement de la prise médicamenteuse et dans le traitement des plaies. Il acte également une évolution de la cotation des actes infirmiers vers davantage de rémunérations au forfait. En effet, la « forfaitisation » des actes est en développement afin notamment de renforcer le rôle des infirmiers dans la prise en charge de la dépendance et permettant de dissocier temps de prise en charge et cotation. Ainsi, l'avenant n° 6 crée le bilan de soins infirmiers sous la forme de trois forfaits en fonction de la complexité de la prise en charge du patient. Enfin, l'avenant n° 6 renforce le « forfait structure » (aide forfaitaire pour l'équipement du cabinet) et les mesures démographiques (contrats incitatifs d'installation) pour favoriser l'exercice dans les zones déficitaires et valorise l'accompagnement de l'infirmier dans le cadre de la télémédecine. Les infirmiers libéraux bénéficient de plusieurs aides lors d'un congé maternité. En effet, il existe un socle commun d'aides pour l'ensemble des professions de santé libérales, qui permettent d'atteindre un taux de remplacement des revenus important : une aide forfaitaire de repos maternité d'un montant de 3 377 euros et des indemnités journalières forfaitaires (de 55,51 euros sur une durée de 112 jours pour un congé maternité et 11 jours pour un congé paternité). A ces aides, s'ajoutent également la part des honoraires perçus en cas de recours à un remplaçant et les indemnités versées par une éventuelle complémentaire santé. Lors du décès d'un proche, les infirmiers libéraux sont éligibles à plusieurs aides financières. Les infirmiers libéraux peuvent prétendre à une pension de réversion en fonction de la situation du conjoint décédé et des plafonds de ressources. En cas de décès, le régime d'assurance maladie des praticiens et des auxiliaires médicaux conventionnés prévoit également un capital-décès, une rente de survie pour le conjoint survivant et une rente éducation pour les enfants de moins de 25 ans. Ces dispositifs sont cumulables avec les contrats de prévoyance privés, auxquels les infirmiers libéraux peuvent souscrire dans le cadre de la loi Madelin. Concernant l'âge de départ à la retraite, les conditions sont similaires à celles des salariés relevant du régime général. Selon les dispositions actuelles, l'âge d'ouverture des droits dépend de l'année de naissance des cotisants (entre 60 et 62 ans).
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