Intervention de Nicolas Revel

La cartographie des risques doit être exhaustive. Pour l'ensemble des dépenses et des prestations, nous examinons chaque type de dépense et chacune des professions conventionnées pour lesquelles nous avons une facturation de soins. Ce travail consiste à s'interroger sur ce que peuvent être les mécanismes de fraude, que nous nuançons en les distinguant en trois grandes catégories.

La première est l'abus, qui peut prendre la forme de surprescriptions ou de surdélivrances d'actes – arrêts de travail, actions récurrentes relevant de nos dispositifs de lutte contre la fraude. La deuxième est la faute, détectée notamment par des contrôles sur la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements hospitaliers, consistant à vérifier que les séjours hospitaliers ont été correctement codés. Nous engageons des actions contentieuses contre des établissements lorsque nous considérons que la codification du séjour a généré un indu. La troisième catégorie est la fraude, dont le cas type est l'acte fictif.

Ce travail a été mené sur deux ans afin d'actualiser notre cartographie des risques. On ne peut certes rien cacher à une commission d'enquête, mais il ne s'agirait pas de dévoiler des documents de travail internes qui sont très importants puisque c'est sur cette base que nous projetons nos futures actions. Celles-ci peuvent prendre la forme de programmes nationaux et de programmes loco-régionaux, car il peut y avoir des sujets propres à une région que l'on ne retrouve pas dans la France entière.

Nos programmes nationaux amènent chaque année des thématiques de contrôle nouvelles, qui procèdent de ce que nous considérons être une évolution des comportements ou des risques. Le volet local-régional peut tout à fait intégrer une telle action, mais nos organismes locaux procèdent également à des actions de contrôle au long cours. Certains sujets peuvent être liés à une méga-activité, qui déclenche automatiquement des actions d'investigation qu'il faut maintenir en routine pour être en permanence en capacité de réagir.

Ces programmes sont notre instrument clé. Le travail se nourrit d'une analyse des bases de données ainsi que des échanges avec les acteurs, car c'est en comprenant les modes de raisonnement dans les processus de facturation qu'il est possible d'identifier les risques. Certaines situations particulières potentiellement fraudogènes nous sont également remontées par différents canaux, à partir desquelles nous tirons un fil qui nous permet de mettre au jour un mécanisme ou une fraude réelle.

Nous ne disposons pas d'éléments qui permettraient de nous situer par rapport aux autres pays européens. Nous travaillons beaucoup avec les Belges, qui ont une dynamique et une structure proches et qui ont, comme nous, beaucoup investi dans la lutte contre la fraude. En toute honnêteté, je n'ai jamais rien lu de probant révélant des sujets particuliers à tel ou tel pays. Nous savons qu'il existe des escroqueries liées à la revente de médicaments en provenance de certains pays, mais nous n'avons pas de cartographie générique sur l'ensemble du champ de la fraude.