Intervention de André Cicolella

La crise sanitaire actuelle amène à repenser la santé environnementale d'une façon différente de celle qui prévalait voici encore quelques mois. L'enjeu est le lien avec les maladies chroniques. Nous devons poser la santé environnementale comme une réponse à la croissance des maladies chroniques qui constituent une véritable pandémie.

Nous avons communiqué sur le thème « Une pandémie peut en cacher une autre. » Cette pandémie de covid était prévisible puisqu'il s'agit de la maladie X décrite dans un rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2018. Elle était alors décrite comme une nouvelle maladie qui émerge, puis se propage rapidement et silencieusement sur la planète. L'Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et le Programme des Nations unies pour l'environnement (PNUE) avaient déjà donné des indications sur les causes environnementales d'une telle pandémie.

Une publication de février 2018 avançait le concept de « One Health » en suggérant de l'élargir à la prise en compte des maladies chroniques. C'est le constat qu'a fait le directeur de l'OMS Europe dans une tribune publiée dans le Lancet : « La pandémie de covid-19 a eu de nombreux effets sur la santé, révélant la vulnérabilité particulière de ceux qui souffrent d'affections sous-jacentes. La prévention et le contrôle de l'obésité et des maladies non transmissibles sont essentiels pour se préparer à cette menace et aux menaces futures pour la santé publique. »

Le constat fait actuellement par le réseau Sentinelles sur un échantillon représentatif des services de réanimation est que le covid est, certes, une question d'âge, mais surtout d'âge et de comorbidités. Nous trouvons des comorbidités dans 88 % des cas en réanimation et dans 94 % des décès. Ces comorbidités sont principalement l'obésité, l'hypertension, le diabète ainsi que les pathologies cardiaques, pulmonaires, rénales, l'immunodépression et le cancer.

Le constat est identique en Grande-Bretagne dans une très grande étude menée sur plus de 5 000 décès. Elle montre le lien avec l'âge, mais, après ajustement sur l'âge, elle constate un excès de décès en cas de maladies cardiaques, pulmonaires, rénales, de cancer, d'obésité, de démence. Cette étude met de plus en évidence un lien avec la pauvreté et des facteurs ethniques. Nous ne les mesurons pas en France, mais nous pouvons penser qu'ils jouent également un rôle dans notre pays.

Nous constatons en France une croissance des maladies chroniques. D'après le rapport que la caisse nationale envoie chaque année aux députés pour préparer le plan de financement de la sécurité sociale, la prévalence des maladies cardiovasculaires, du diabète et des cancers a été multipliée par 2 entre 2003 et 2017, alors que la population n'a augmenté que de 8 %. Pour les maladies cardiovasculaires et le diabète, nous sommes passés de 3 millions de personnes concernées à 6 millions. Si cette pandémie avait eu lieu en 2003, nous aurions donc eu grosso modo moitié moins de décès. Comme le principal critère pour gérer la crise est l'occupation des lits de réanimation, nous voyons bien la nécessité de nous attaquer au problème sous-jacent de cette croissance des maladies chroniques.

Nous pourrions nous réjouir de l'augmentation des maladies chroniques en disant que le phénomène est provoqué par la diminution de la mortalité. C'est en partie le cas, mais l'autre élément à prendre en considération est la croissance de l'incidence. Le nombre de nouveaux cas ne devrait refléter que l'augmentation de la population. Or, pour les personnes de 60 à 74 ans par exemple, nous constatons bien l'effet du baby-boom avec une augmentation de 37 % de l'effectif de cette population, mais nous constatons aussi une augmentation de 119 % de ces trois pathologies. Même chez les moins 60 ans, le nombre de cas augmente de 50 % alors que la population n'a progressé que de 1 %. Ces chiffres signifient que la progression des maladies chroniques continuera. Nous constatons déjà des progressions de l'ordre de 50 % dans les tranches d'âges les plus jeunes sur une période aussi courte que 2003-2017. Le vieillissement n'est donc pas la seule explication et est même une explication minoritaire. Il se produit une croissance intrinsèque des maladies chroniques et le phénomène doit être lié à la santé environnementale, prise au sens le plus large.

Le rapport de la caisse nationale donne également une projection des dépenses occasionnées par cette croissance des maladies chroniques au niveau national pour le régime général. Une augmentation de 120 milliards d'euros est prévue en 2023 par rapport à 2012. Compte tenu de la tendance, nous ne sommes pas arrivés à un plateau et cette progression continuera si nous n'engageons pas une action construite et sérieuse pour arrêter la progression de ces maladies chroniques. L'enjeu est la saturation du système de soins par cette croissance des maladies chroniques, surtout en période de pandémie.

Une approche régionale est de plus nécessaire. En effet, la tendance générale est la même dans toutes les régions pour ces pathologies, mais il existe des différences régionales, par exemple avec des taux d'obésité différents dans la région parisienne et dans le nord de la France. Il faut faire des diagnostics de santé environnementale dans chaque région et même à l'échelle locale.

Sur l'obésité qui joue un rôle particulier dans cette crise, nous voyons de plus un effet générationnel. La génération née entre 1918 et 1924 a atteint le taux de 10 % d'obèses à 76 ans tandis que la génération née entre 1980 et 1986 a atteint ce taux à 28 ans.

L'étude NutriNet vient de montrer une diminution de 35 % du risque de diabète chez les consommateurs d'aliments biologiques par rapport aux consommateurs d'aliments non biologiques. Ceci montre que notre vision de l'environnement pour comprendre cette épidémie doit intégrer l'alimentation. Nous ne pouvons pas gérer l'alimentation de façon différente de l'environnement et le lien devrait être mieux pris en considération.

L'étude NutriNet constate également un lien entre l'alimentation ultra-transformée et le cancer du sein, les maladies cardiovasculaires, l'asthme, la dépression. Ces grandes maladies sont liées à l'alimentation. D'autres facteurs jouent également, comme les perturbateurs endocriniens.

Vous avez fait référence à notre campagne sur l'interdiction des biberons au bisphénol, un plastique alimentaire contenant une hormone de synthèse. Le vote des députés puis l'extension à l'ensemble de l'Union européenne de cette décision montrent que nous pouvons faire changer la situation, à condition de mettre dans le débat public ces données scientifiques.

Sur l'obésité et les maladies métaboliques, tous les grands perturbateurs endocriniens interviennent : bisphénol A, phtalates, perfluorés. Il existe des substances obésogènes, diabétogènes selon une terminologie créée en 2006 qu'il faut intégrer aujourd'hui dans la réflexion politique car le fondement scientifique est maintenant suffisamment solide.

La répartition régionale de ces pathologies doit être étudiée. L'Île-de-France est la première région de France pour le cancer du sein et la ville de Paris est encore plus impactée. Il existe une différence très marquée notamment avec les Antilles. La France se situe au quatrième rang mondial du point de vue du cancer du sein d'après les données du centre international de recherche contre les cancers. Notre taux est presque deux fois plus élevé que celui des Japonaises et 20 fois plus élevé que celui du Bhoutan. Nous voyons bien que l'environnement au sens le plus global du terme doit expliquer une grande partie de cette différence. Nous pourrions attendre des gains importants de la compréhension de ces phénomènes d'où l'intérêt de la recherche.

Nous avons aussi les données du Cecos de Paris sur la baisse de la qualité du sperme. En 1995, le Cecos de Paris avait déjà montré une diminution de 50 % de la concentration spermatique chez les donneurs de sperme en 17 ans. Au niveau national, l'étude de Santé publique France a rajouté 30 % de baisse et nous en arrivons finalement au fait qu'un homme de 30 ans a perdu deux spermatozoïdes sur trois. Cette réalité varie selon les régions, Toulouse étant la plus impactée. Nous avions d'ailleurs organisé en 2018 un colloque sur le thème « Y aura-t-il encore des petits Occitans en 2040 ? » Effectivement, en prolongeant la courbe, nous arrivons à 0 en 2040. Ma collègue Shanna Swan qui avait fait le rapport sur le sujet pour l'Académie des Sciences aux États-Unis prépare un livre intitulé Compte à rebours pour lequel nous cherchons un éditeur en France. Elle fait ce même calcul que, en 2040, nous arriverons à ce niveau inacceptable. Nous avons toutes les données et nous ne pouvons pas faire l'impasse.

Ces quelques exemples apportent un éclairage du problème. Nous devons repenser la santé environnementale comme une politique prioritaire et non comme une politique sympathique, mais toujours un peu à la marge. Le constat est international. L'Assemblée générale de l'Organisation des Nations unies (ONU), qui constitue le plus haut niveau de décision politique, a repris l'objectif défini en septembre 2018 de diminuer de 30 % la mortalité par maladies chroniques d'ici 2030, d'arrêter la progression de l'obésité et du diabète. Ce sont les malades les plus touchés par le covid.

À ma connaissance, aucun pays ne s'est vraiment emparé de ces objectifs et n'a construit de politiques pour y répondre. Il sera très compliqué d'y parvenir, mais le Green Deal de l'Union européenne est un signal d'espoir qui reprend cet objectif de zéro pollution en 2030. Nous sommes particulièrement sensibles à cette proposition puisqu'il a été fait référence dans les documents du Parlement européen à la campagne « Villes et territoires sans perturbateurs endocriniens » que nous menons pour mobiliser la population sur ce sujet à travers les collectivités locales. Le comité des régions a également pris position.

Voici donc ce que je voulais dire pour préciser la façon dont nous souhaitons que soit abordée la santé environnementale. Il s'agit de répondre à la crise sanitaire dans toutes ses dimensions. Avec la question de la reproduction, l'enjeu est l'avenir même de l'espèce humaine. Le covid pose évidemment la question du lien avec la santé de l'écosystème, avec la biodiversité. Il faut situer cette réflexion dans la crise écologique dans son ensemble et voir la santé environnementale comme un quatrième pilier du développement durable.

Depuis le sommet de Rio en 1992, la définition du développement durable contient environnement, social et économie, mais pas la santé. Nous voyons pourtant que nous ne pouvons pas construire un développement durable sans intégrer la santé. L'une des conséquences de cette crise est donc de faire « monter en grade » la santé au niveau de la crise écologique, comme un quatrième pilier du développement durable. Nous attendons des pouvoirs publics que ce soit traduit en actes politiques.