Intervention de Thomas De Broucker

Merci beaucoup de m'avoir proposé d'intervenir lors de cette audition sur le Covid long. Je suis neurologue à l'hôpital Delafontaine, où nous avons organisé un registre d'évaluation des manifestations neurologiques de la maladie lors de sa phase aiguë en 2020. Nous avons observé, grâce à cette étude prospective, que le Covid avait un impact sur le système nerveux, notamment à cause d'accidents vasculaires cérébraux, d'encéphalites ou d'encéphalopathies fréquentes et sévères, de syndromes de Guillain-Barré, avec des paralysies des quatre membres, ce que nous avions vu de façon assez fréquente avec le Zika, par exemple. Nous avons encore observé d'autres manifestations, assez nombreuses, éventuellement liées à la réanimation comme les neuromyopathies de réanimation, etc.

Avec autant d'atteintes possibles au système nerveux, entre 8 et 13 % des malades hospitalisés vont être touchés en phase aiguë, après laquelle s'ensuivront une convalescence et des séquelles, éventuellement définitives. Ce n'est pas de cela dont nous allons parler aujourd'hui.

En effet, en dehors de ces séquelles, diverses manifestations suivent la phase aiguë, éventuellement après une phase de récupération post-aiguë. Ces manifestations sont apparues suffisamment multisystémiques et relativement stéréotypées pour déclencher mondialement la désignation d'une nouvelle pathologie, « Covid long » ou « manifestation post-Covid », dont les principales caractéristiques sont qu'elle touche plusieurs domaines, comme le domaine cardiothoracique, le système nerveux, les troubles digestifs, les troubles dysautonomiques, les symptômes cutanés, la fièvre.

Des symptômes neurologiques ont été enregistrés, parmi les patients du professeur Salmon à l'Hôtel-Dieu, dans 70 % des cas. Dans ce contexte, nous avons organisé à l'hôpital de Saint-Denis une consultation dédiée pour les patients qui présentaient des manifestations neurologiques. Quelles sont-elles ? La fatigue physique, que nous pourrions poser comme non neurologique, mais qui est bien une pathologie neurologique, constatée par les patients.

Cette fatigue peut donc être physique, musculaire, avec une intolérance à l'effort prolongé et l'obligation de se ménager. Elle peut être aussi « mentale ». Je n'aime pas trop le terme de « fatigue mentale » ni de « brouillard mental ». Néanmoins, c'est une approche d'un symptôme que nous ne connaissons pas bien en neurologie, qui se traduit par des difficultés de concentration, des troubles de l'attention, l'impossibilité pour les patients d'avoir une attention plus ou moins divisée entre deux tâches différentes, d'être aussi « alertes » qu'ils l'étaient avant la maladie. Souvent ces troubles de l'attention, de la concentration, touchent des patients particulièrement actifs avant la maladie, qui subissent donc un coup d'arrêt à cause de la survenue du Covid. Le Covid dont il est question ici est, pour l'ensemble des patients que j'ai pu voir, une maladie non hospitalière. Il s'agissait donc de maladies ambulatoires qui pour la plupart n'avaient pas été graves au point d'entraîner une oxygénothérapie, voire une prise en charge en soins critiques. Les troubles qui caractérisent cette fatigue mentale, cette perte de concentration ou d'attention, se traduisent aussi en troubles de mémoire, par exemple des difficultés à trouver les mots sur le moment – ils existent encore, on les a sur le bout de la langue mais ils ne viennent pas – ou des difficultés à mémoriser les choses sans y faire attention, les tâches routinières – où ai-je mis mes clés ? qu'ai-je fait hier ?

Par ailleurs, en dehors de la fatigue mentale ou physique, une dysautonomie peut être constatée, assortie d'anomalies tensionnelles. On pourrait appeler cela cardiovasculaire, mais c'est le système nerveux autonome qui, manifestement, est en état de dérégulation. Cette dérégulation peut toucher la tension artérielle comme la température corporelle, voire la vasodilatation cutanée qui peut survenir à des moments inappropriés.

Nous constatons aussi des troubles du sommeil – c'est en lien avec l'état du système nerveux. Ces troubles du sommeil, en général, se traduisent par des insomnies, soit d'endormissement, soit par réveil en milieu de nuit, et troublent énormément la vie du patient.

Par ailleurs, nous observons des symptômes à tonalité neurologique : d'une part, des douleurs à type de brûlure, souvent erratiques, d'autre part, des fourmillements qui peuvent être très prégnants. Enfin des céphalées, qui sont de type tensif, en rapport avec la tension musculaire inappropriée ou la tension nerveuse, et sont parfois très aiguës et pénibles. Voici l'ensemble des symptômes neurologiques que nous pouvons observer.

Ces symptômes neurologiques sont particulièrement invalidants et occasionnent souvent une incapacité de travail. C'est chronique, on n'en voit pas la fin. Néanmoins, chez les patients que j'ai pu évaluer et observer dans le cadre de ces consultations post-Covid, depuis juin dernier, nous notons plutôt une amélioration avec le temps, très progressive, très lente et en rapport avec une prise en charge qui, comme cela a été dit, était polyprofessionnelle.

Quelles sont les causes des manifestations neurologiques post-Covid ? Si nous le savions, nous pourrions directement déterminer un traitement. Les données de la littérature sont très limitées, notamment les données neuropathologiques ou d'imagerie, qui manquent cruellement. Nous connaissons les anomalies. Mais, dans les phases aiguës du Covid, lorsque nous sommes confrontés à un AVC, une encéphalopathie ou une encéphalite, nous observons des anomalies à l'IRM, ou bien des anomalies de la coagulation des vaisseaux, au niveau cérébral, si malheureusement nous avons accès à une autopsie.

Les manifestations post-Covid, par contre, sont souvent fluctuantes. C'est intéressant sur un plan scientifique. Il y a des jours « bien » et des jours « mauvais ». Les jours difficiles, sur le plan neurologique, c'est-à-dire marqués par un dysfonctionnement intellectuel, sont relativement imprévisibles. Mais ce qui est intéressant est qu'à partir du moment où il y a des jours « bien », cela veut dire qu'il n'y a pas a priori de lésions définitives, pas de lésions dont il va falloir récupérer, notamment par la rééducation, puisqu'il y a des fluctuations et des améliorations spontanées. Ceci est extrêmement important. Par contre, il faudrait trouver le mécanisme expliquant la réapparition de ces symptômes, puisqu'ils surviennent à plusieurs reprises dans les mois qui suivent le Covid.

Chez les patients qui ont des manifestations neurologiques, les explorations elles-mêmes, comme l'IRM, l'électroencéphalogramme ou l'examen neurologique – l'avis du neurologue est très important dans ce contexte – sont négatifs. Aucun élément ne nous permet de dire que c'est tel endroit du cerveau qui est pathologique. Le bilan neuropsychologique lui-même, qui consiste à explorer la mémoire, la concentration, les capacités de langage, etc. objective clairement des troubles de l'attention, de la concentration, mais il ne montre pas d'anomalies des fonctions dites instrumentales ou de la mémoire qui soient autres que des problèmes d'activation de ces fonctions. L'ensemble des capacités cérébrales, auparavant aisément et directement accessible, devient plus difficile à mettre en œuvre ; par exemple, la mémoire est moins facilement activée, moins facilement accessible à l'activité immédiate. C'est le problème qui apparaît et nous n'en connaissons pas la cause.

Il existe clairement un dysfonctionnement cérébral associé aux symptômes post-Covid de type neurologique. Ce dysfonctionnement est peut-être aspécifique, touchant notamment des personnes très actives avant la maladie, en rupture forcée d'activité – le Covid est un coup d'arrêt très violent – dans un contexte professionnel et sociétal vraiment très perturbé, avec des symptômes anxieux et dépressifs. Ces symptômes sont proches de ceux que nous constatons dans les syndromes de fatigue chronique, dans les syndromes dits post-viraux, dans les syndromes somatiques anxieux, ensembles pour lesquels la physiopathologie n'est toujours pas clairement élucidée. La spécificité du Sars-Cov2 et de mécanismes aujourd'hui encore hypothétiques – Dominique Salmon va en parler – est que les perturbations du système nerveux sont probablement de nature neurohumorale et, nous pouvons penser qu'elles sont tout à fait réversibles.

Des recherches supplémentaires sont évidemment indispensables car très peu de choses ont pu être faites jusqu'à présent.