Intervention de Pr Patrice Diot

Avant de répondre aux questions que vous m'avez posées, je souhaite préciser que j'ai rencontré les collectifs des parents, virtuellement, certes, puisqu'il n'était alors pas possible que de nombreuses personnes se regroupent dans une même salle. Je ne suis pas du tout insensible, bien loin de là, à ce que j'ai entendu et aux difficultés des familles et des étudiants. Ne vous imaginez pas que nous sommes dans notre tour d'ivoire, que nous ne voyons pas ce qu'il se passe et que nous serions insensibles aux difficultés de ces jeunes. Or je vois ce qui est écrit à mon sujet sur les réseaux sociaux. Il ne faut pas exagérer : nous avons aussi un cœur et notre engagement professionnel se veut au service des autres. Je tenais donc à le rappeler au passage.

Par ailleurs, je vous présenterai quelques éléments importants issus de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). J'ai présidé cet observatoire pendant trois ans avant de devenir président de la Conférence des doyens de médecine.

Vous proposiez de réformer l'université. En réalité, nous la réformons profondément en ce moment. Au-delà de la réforme du premier cycle, vos questions sur l'internat m'amèneront à évoquer également de la réforme du troisième cycle. Nous menons en effet une réforme de l'ensemble des études médicales. La difficulté que nous rencontrons tient au fait que ces réformes interviennent simultanément. Pour autant, il convenait de les mener de front même si le travail s'en trouve complexifié.

En prenant l'année dernière mes fonctions de président de la Conférence des doyens de médecine, j'ai dû toutefois convaincre mes interlocuteurs que nous ne pourrions pas mettre en œuvre en même temps les réformes du premier cycle et du deuxième cycle, même si je suis intimement convaincu que celle du deuxième cycle doit être menée rapidement. Nous nous préparons donc à mettre en place cette dernière réforme à la prochaine rentrée. Je ne le regrette pas compte tenu des difficultés que nous rencontrons dans le déploiement de la seule réforme du premier cycle. Dès lors, si nous avions dû conduire la réforme du deuxième cycle, où en serions-nous aujourd'hui ?

S'agissant de l'arrêté sur le numerus clausus dont le Conseil d'État a demandé le retrait, le problème semble tenir à une question d'écriture. L'arrêté a donc finalement été présenté différemment lorsqu'il a été à nouveau déposé mais il reprend exactement les mêmes chiffres. En ce qui concerne le numerus clausus des étudiants qui redoublent pour la dernière fois leur PACES, l'arrêté a été retiré car le Conseil d'État a considéré que le nombre de places à ouvrir en deuxième année avait d'abord été déterminé pour les étudiants redoublant la PACES et que nous avions laissé les autres places pour les étudiants inscrits en PASS et LAS.

Je vous assure que nous n'avons pas procédé ainsi. Nous avons vraiment examiné en conscience combien de places nous pouvions ouvrir. Nous étudions dans ce sens le nombre de places que nous pourrons offrir en stage et je reviendrai à cet égard sur le rôle des territoires dans l'offre de stages. Nous avons pensé que les étudiants redoublant leur PACES ne devaient pas être sacrifiés. Même si d'aucuns affirment que la génération PASS et LAS 2020-2021 sera la génération sacrifiée, je ne pense pas que tel sera le cas. Être les premiers étudiants à connaître un nouveau système est effectivement angoissant parce que le changement fait toujours peur. Cependant, les derniers étudiants à relever d'un système qui disparaît ne sont pas rassurés non plus.

J'ai donc proposé que le nombre de places offertes via le numerus clausus aux redoublants de la PACES soit équivalent à celui des trois années précédentes, ce qui a été fait. Il me semble qu'une telle approche était juste et équitable. Ensuite, nous avons mené une réflexion pour tenter de « pousser les murs » comme l'a évoqué Mme Rist, de façon à disposer de plus de places pour accueillir les étudiants de PASS et LAS.

Le numerus clausus – dont nous ne parlerons bientôt plus – a heureusement augmenté ces dernières années. Il le fallait. L'ONDPS assure le secrétariat de la conférence nationale qui proposera désormais sous la forme d'une projection quinquennale le nombre de places à ouvrir dans les facultés de médecine. Sans vouloir me montrer provocateur car je sais que le sujet est complexe et mérite d'être discuté, je soulignerai ce passage qui figure à la page 78 du rapport de l'ONDPS : « De plus, il ne faut pas exclure le risque qu'un nombre trop important de médecins à échéance d'une vingtaine d'années aboutisse à des difficultés d'insertion professionnelle et/ou à des pratiques inappropriées. Il faut éviter l'effet accordéon déjà observé dans les années 80. »

Cet effet accordéon traduit une utilisation du numerus clausus à mauvais escient. Les jeunes aspirent effectivement à un mode de vie différent de celui que ma génération a connu et ils ont bien raison. Néanmoins, la médecine de demain n'aura plus la même vocation que celle d'aujourd'hui. Ce rapport de l'ONDPS le décrit d'ailleurs très bien.

Je ne peux pas répondre à la question qui concerne l'université de Nancy car je ne connais pas le détail des chiffres. En tant que président de la Conférence des doyens, je peux vous dire que tous les doyens ont participé à des échanges avec le ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation et avec le ministère des solidarités et de la santé. Je suis surpris par les propos de Mme la députée parce que toutes les facultés de médecine ont dû aller au-delà de ce qu'elles avaient prévu. Pour autant, je n'entends pas contester les chiffres évoqués ; je ne les connais pas.

Dans certains cas, des biais peuvent toutefois se produire. Ainsi, dans mon cas, la faculté de médecine dont je suis le doyen a vu en 2018 son numerus clausus passer de 234 places à 255. À l'époque, j'ai dû me battre pour obtenir cette révision à la hausse car on m'opposait que le numerus clausus ne devait pas augmenter. Je me suis tout de même battu car nous manquons de médecins dans notre région et j'ai donc estimé qu'un plus grand nombre d'étudiants devait rejoindre des études de médecine. En 2020, de même, le numerus clausus de ma faculté a été porté de 255 à 275 places. Cette année, j'ai souhaité qu'il atteigne les 300 places. Ce passage de 275 à 300 places représente une augmentation de 14 %, ce qui se situe dans la moyenne des facultés de médecine. Cependant, si l'on effectue ce calcul par rapport à 2018, cette augmentation dépasse 20 %.

Encore une fois, je ne sais pas ce qu'il en est pour Nancy. Si j'avais pu anticiper la question, j'aurais fourni des chiffres précis. Il s'agit peut-être d'un phénomène analogue à celui que je viens d'évoquer.

J'ai été auditionné par Mme de La Provôté ainsi que par Mme Bazin-Malgras et M. Potterie. Je suis partagé sur la proposition de Mme de La Provôté de ne conserver que le seul cursus LAS en lieu et place des PASS et LAS. Il s'agirait effectivement d'une simplification. Cependant, le lycéen que j'ai été n'aurait guère apprécié de se voir inviter à s'inscrire en droit pour se préparer à faire médecine. Il me semble, en outre, problématique de ne pas prévoir qu'un étudiant ait, dès le baccalauréat, la possibilité de se lancer dans une formation orientée vers la santé, quitte à envisager une seconde chance ensuite. Ce sujet mérite toutefois réflexion. Nous devons être très attentifs à tout ce que nous réalisons car nous faisons des paris sur la qualité de formation. Nous nous battrons bien sûr pour que la qualité de la formation ne soit pas dégradée.

S'agissant du redoublement, nous avons pris connaissance du communiqué de presse de Matignon du 2 juin et nous en avons parlé avant-hier avec la directrice générale de l'enseignement supérieur et de l'insertion professionnelle et avec la conseillère de la ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation. À travers cette prise de position politique, Matignon nous demande de mettre en place des commissions ayant quatre objets : autoriser les redoublements aux étudiants de PASS ; permettre le passage d'un étudiant de PASS en LAS 1, ce qui n'était théoriquement pas permis ; permettre d'invalider une année dans le cas d'un étudiant ayant connu des problèmes de santé, ce point étant, dans l'esprit du communiqué de Matignon, étroitement lié au contexte de la crise covid. Cependant, nous avons déjà mis en pratique ce type de dispositions dans d'autres situations. Par exemple, au sein de ma faculté, nous avons eu récemment connaissance du cas d'une jeune étudiante de PASS atteinte d'une thrombophlébite cérébrale, un accident de santé très grave. Elle s'est heureusement bien remise mais elle n'a pas pu mener à bien son année d'étude, que nous invalidons comme nous savons le faire depuis longtemps ; enfin, revenir sur le cas d'étudiants qui présentent de très bonnes notes sauf dans leur mineure, ceci en réunissant à nouveau le jury et en procédant à des ajustements, même si ceux-ci n'étaient pas prévus a priori dans les modalités de contrôle des connaissances, de façon à permettre à de tels étudiants d'intégrer tout de même la deuxième année. Pour ma part, j'ai par exemple été confronté au cas d'un étudiant qui affichait une moyenne de 17 sur 20 mais avait obtenu la note de 9,85 dans sa mineure.

Nous ferons ce travail. De mon point de vue, il ne s'agit cependant pas d'autoriser le redoublement d'un grand nombre d'étudiants en PASS, ce qui serait complètement contraire à l'esprit de la réforme. J'insiste sur ce point : ne pas redoubler ne signifie pas qu'un étudiant ne peut pas bénéficier de sa seconde chance dès l'année prochaine. Il n'est simplement plus en première année d'études de santé, mais en LAS 2, de droit par exemple. Si, à la fin de sa deuxième année, cet étudiant estime que ce sont bel et bien les études de santé qui l'intéressent, il peut retenter sa seconde chance. Sans redoubler, il peut le faire en fin de deuxième année, c'est-à-dire dès la fin de l'année prochaine. Néanmoins, il peut également attendre la fin de la troisième année.

L'esprit de la réforme consiste en effet à imaginer que certains jeunes gens, à 18 ans, peuvent manquer de maturité. Or certains d'entre eux mûrissent au cours de leurs études et joueraient donc peut-être mieux leur chance en troisième année qu'en deuxième. Il ne s'agit donc pas d'un redoublement « sec », ce qui est tout de même intéressant pour l'étudiant.

L'ajustement du nombre de places a maintenant été décidé. Les facultés de médecine ont reçu des courriers indiquant qu'elles devaient se préparer à publier les numerus apertus et que ceux-ci ne devront, en aucun cas, être inférieurs à ceux de cette année. J'en suis satisfait car c'est ce que je souhaitais. L'année prochaine, le même nombre de places sera donc ouvert que cette année. Je militerai pour qu'un nombre analogue soit encore ouvert l'année suivante dans la mesure où, la seconde chance pouvant être prise en fin de deuxième ou de troisième année, je souhaiterais que les étudiants qui se trouvent en PASS-LAS en cette année si particulière en raison du contexte que vous connaissez bénéficient d'un nombre de places très fortement augmenté, soit près de 10 000 places.

Nous ne pouvons donc pas dire que cette génération soit sacrifiée. Elle a, en revanche, vécu une année épouvantable. Dans mon rôle de médecin, j'ai en effet l'impression qu'au cours de cette crise sanitaire, l'isolement social a été plus difficile pour les jeunes ainsi que pour les personnes âgées. De leur côté, les personnes des générations intermédiaires ont tout de même pu avoir une vie sociale de par leur vie professionnelle et ont vécu cette crise un peu moins difficilement.

Nous avons accompagné les étudiants le mieux possible cette année. Au-delà du contexte de la réforme du premier cycle, les études de santé sont extrêmement pourvoyeuses de mal-être pour les étudiants, jusqu'à conduire certains d'entre eux jusqu'au suicide. Malheureusement, cinq étudiants se sont donné la mort depuis le début de l'année. Le dernier de ces suicides est intervenu au mois de février, ce qui montre combien les deux premiers mois de l'année ont été affreux de ce point de vue.

J'ai contacté en février l'ensemble des associations étudiantes des formations médicales : médecine, pharmacie, maïeutique, odontologie. Une conférence de concertation a eu lieu le 29 mars avec les représentants étudiants de l'ensemble des conférences des doyens de ces formations médicales – conférence des présidents d'université, conférence des directeurs généraux des centres hospitaliers universitaires (CHU) et des centres hospitaliers, conférence des présidents de commissions médicales d'établissement de CHU et de centres hospitaliers – ainsi qu'avec les médiateurs et le centre national d'appui. À la suite de cette conférence de concertation, j'ai proposé un texte qui a été retravaillé pour aboutir à un document consensuel sur la prévention des risques psychosociaux des étudiants.

Nous déclinons actuellement ce texte sur le terrain puisque les dernières signatures ont été obtenues avant-hier. Nous agissons du mieux possible. Cette démarche est toutefois difficile puisque nous ne voyons pas les étudiants de PASS-LAS, ces enseignements s'effectuant désormais en très grande partie en distanciel. De plus, en tant qu'enseignants de médecine, nous ne connaissons pas les étudiants de LAS, inscrits dans des universités qui ne sont pas les nôtres. Là encore, nous ne les voyons pas et nous ne sommes pas présents sur place et il est donc extrêmement difficile d'agir auprès d'eux.

En raison de la crise sanitaire et de cette disparition des enseignements en présentiel, la situation s'avère donc plus compliquée encore. Ainsi, cette année, comme je l'ai dit dans la presse, constitue une annus horribilis. Elle a été absolument épouvantable, en particulier pour les jeunes.

L'un des intervenants a évoqué la présentation du classement des étudiants de la faculté de Montpellier. Je sais l'inquiétude qu'elle a engendrée et je reconnais que ce type de difficultés fait partie des imperfections relevées. De la même façon, alors que ma faculté devait annoncer les résultats de la PACES hier soir, nous nous sommes aperçus à la dernière minute que nous devions vérifier un point et nous n'avons donc pas publié immédiatement ces résultats. Nous ne les publierons que ce matin. Dans l'intervalle, nous avons subi toute la nuit des salves d'injures parce que nous ne l'avions pas fait dès hier soir.

Nous n'avons pas publié ces résultats hier soir parce que nous avons considéré que, dans l'intérêt des étudiants, il convenait de procéder aux vérifications nécessaires. Néanmoins, je comprends que cette situation soit très difficile pour les familles. J'ai déjà connu ce type de cas dans le passé. Cependant, alors que ma faculté compte 2 000 étudiants, dont 450 redoublants de PACES et un peu plus de 1 500 étudiants répartis entre PASS et LAS, nous ne pouvons pas nous permettre de prendre le moindre risque.

L'annonce des résultats s'est trouvée largement compliquée par la réforme car nous interagissons avec nos collègues des autres composantes. Ces collègues souhaitent être certains que les étudiants que nous leur envoyons, même si nous affirmons qu'ils sont très bons, souhaitent bel et bien poursuivre ces études et ont acquis les compétences nécessaires. Cette situation crée des difficultés dans l'apprentissage pour les jeunes et dans l'affectation des coefficients pour le calcul de leurs résultats. L'ensemble devient extrêmement complexe.

Je pense que, dans un but de simplification, nous devons effectivement cadrer le système et nous mettre d'accord sur les grandes lignes quant aux notes éliminatoires – j'y suis personnellement opposé – et au volume des enseignements. Vous avez raison : j'ai pu constater que l'investissement demandé d'une mineure à l'autre était extrêmement hétérogène. Cet état de fait n'est pas acceptable et doit être corrigé. Toutefois, vous rendez‑vous compte combien il est difficile pour moi, en tant que doyen d'une faculté de médecine, d'expliquer à un doyen de faculté des sciences qu'il demande beaucoup trop à ses étudiants et que des disciplines comme les arts et les sciences humaines sont beaucoup plus faciles ? Il est excessivement complexe de tenir un tel discours mais nous le faisons.

En ce qui concerne les tuteurs et maîtres de stage universitaire, la Conférence des doyens de médecine est complètement engagée pour ouvrir la formation dans les territoires. Dans ma région par exemple, avec la doyenne de Reims, le doyen d'Angers et le doyen de Caen, j'ai porté un plan « Territoires universitaires de santé », que nous avons décliné de façon différente dans nos quatre régions et qui servira également de modèle à d'autres.

Grâce à l'engagement de la région et de l'agence régionale de santé (ARS), nous avons pu créer à cette échelle vingt postes de chefs de clinique assistants territoriaux. Nous en comptions quatre‑vingts précédemment. Ces nouveaux postes sont affectés aux établissements supports des groupements hospitaliers de territoire de la région, ce qui permet de consolider à la fois l'offre de formation et l'offre de soins dans ces hôpitaux des villes de préfecture. Cela ne répond pas, je le sais monsieur Door, aux problèmes qui se posent dans des villes plus petites mais il faut être pragmatique et commencer par consolider les établissements hospitaliers des villes de préfecture. Ensuite, cette première approche pourra faire « tache d'huile ».

Avec l'Agence nationale du développement professionnel continu, nous multiplions actuellement les formations à la maîtrise de stage universitaire qui, pour l'instant, n'existaient que pour la médecine générale. L'idée est de la généraliser aux quarante‑quatre spécialités médicales répertoriées en France. Nous détenons à cet égard le record du monde du nombre de spécialités médicales, ce dont nous pourrions d'ailleurs également parler car une telle situation n'est pas raisonnable. Nous cherchons donc à démultiplier la maîtrise de stage universitaire. Ainsi, en région Centre‑Val de Loire, le privé propose des offres de formation dans quatorze spécialités, preuve que cette formation n'a pas uniquement lieu dans les hôpitaux de sous‑préfectures mais aussi en libéral.

Comme je l'ai indiqué à l'Académie de médecine qui m'interrogeait sur ma vision de l'enseignement de la chirurgie, ce n'est pas dans un CHU que l'on peut apprendre à effectuer des opérations de l'appendicite car ce type d'interventions y est relativement rare. En réalité, ces opérations sont plutôt réalisées dans des cliniques par des chirurgiens tout à fait compétents, qui seront ravis d'enseigner cette pratique, comme ils le font déjà.

Vous avez par ailleurs raison de souligner que, dans le cursus de médecine, les enseignements en gestion, comptabilité ou management restent insuffisants La réforme du deuxième cycle mise en place à la rentrée 2021 conduit à effectuer désormais six années en cinq tandis que la sixième année de médecine deviendra une année préprofessionnalisante, sans enseignement se prêtant à un contrôle des connaissances mais avec des parcours de formation définis en fonction du projet professionnel de chacun. En particulier, nous avons pris conscience de la nécessité de préparer nos futurs médecins à mieux gérer concrètement leur espace d'exercice professionnel. Cela va même au-delà car les métiers de la santé peuvent ouvrir à de multiples débouchés. Nous nous améliorerons en la matière.

S'agissant de la liberté d'installation, il faut reconnaître qu'il existe effectivement des déserts médicaux, qui sont généralement aussi des déserts culturels et scolaires... Le problème est donc global. Pour ma part, je suis opposé à une approche coercitive parce que je pense qu'un bon médecin doit être intellectuellement capable de prendre des décisions en situation d'incertitude. Si nous lui imposons une décision, nous allons donc à l'encontre de sa principale compétence, celle consistant à être capable d'agir vite pour résoudre un problème en situation d'incertitude. Tendre vers une coercition me paraît, par conséquent, contre nature par rapport à cette compétence du médecin.

En revanche, il me semblerait pertinent d'évoluer vers un système incitatif, par exemple en prévoyant des contrats d'exercice à un endroit précis durant deux ou trois ans, sans nécessairement obliger la personne à y rester définitivement. Aujourd'hui, les jeunes médecins repoussent de plus en plus leur installation. Je pense que leurs représentants, avec lesquels j'ai discuté, ne sont pas hostiles à cette idée de servir, au sens noble du terme, pendant un certain temps. Nous pouvons même imaginer que certains d'entre eux se trouveront très bien là où ils seront et y resteront.

Je suis ouvert à une telle réflexion mais, encore une fois, je ne souhaite pas de coercition.