Intervention de Pierre Dharréville

Ce rapport est destiné à alimenter le débat pour essayer de prendre les meilleures décisions et je pense effectivement que le fardeau mis sur les épaules des GHT est un peu lourd. Même si ce n'était pas inscrit ainsi dans la loi, nous avons au fil du temps fini par penser qu'ils constituaient la solution ; ce n'est peut‑être pas tout à fait le cas en réalité. Les GHT peuvent être une partie de la solution mais peut-être faut‑il être un peu plus mesuré dans les objectifs que nous leur assignons, ne pas tout faire passer par eux.

Stéphane Viry demandait s'il s'agissait d'améliorer l'offre de soins ou de rationaliser. Dans la loi, les deux objectifs sont inscrits mais mon sentiment est que les logiques de rationalisation prennent le dessus. La rationalisation conditionne finalement la réponse en termes d'accès au soin.

D'après l'étude d'impact, que fallait-il attendre des GHT ? Il est indiqué en tout premier lieu que « la dynamique renforcée de coopération devrait se traduire par des économies à hauteur de 400 millions d'euros sur trois ans, notamment par le biais d'une réduction des fonctions techniques, administratives et logistiques ». Nous en attendions également « la réduction du recours à l'intérim médical » et « la réduction du nombre de gardes et astreintes ». En matière d'impacts sociaux, l'étude d'impact indiquait que « les incidences sur les organisations de travail sont de nature à améliorer la qualité des conditions de travail, l'efficience et la productivité du service public ». Vous voyez bien que nous sommes quand même assez loin du compte au vu de la situation actuelle de l'hôpital public.

Ma réponse – c'est une appréciation politique – à partir de l'expérience que nous avons vécue et des auditions que nous avons menées est que le cadre budgétaire et la tendance fixés par les ONDAM ont beaucoup pesé sur l'orientation même des groupements hospitaliers de territoire et la philosophie avec laquelle ils ont été mis en œuvre.

Belkhir Belhaddad et Agnès Firmin Le Bodo demandent comment favoriser la coopération entre public et privé. Dans la loi, le choix a été fait de manière délibérée de créer des groupements hospitaliers publics et de ne pas créer de mélange, j'allais dire de confusion, car ce sont des établissements qui ne sont pas de même nature.

Il n'empêche que, pour répondre aux besoins de soins, il faut évidemment s'appuyer sur l'ensemble des acteurs disponibles. Des solutions se mettent donc en œuvre. Dans la loi proposée par Stéphanie Rist se trouvent des dispositions qui vont dans le sens d'un meilleur dialogue entre les différentes parties.

Je pense tout de même, pour répondre plus précisément à la question du rôle que peuvent jouer les GHT de ce point de vue, que des discussions sont possibles avec des structures dont les échelles territoriales ne recoupent pas exactement les territoires des GHT mais que, sans discussion à l'échelle locale, tout cela n'aura aucun effet ou seulement des effets très limités. Nous avons pu constater, notamment pour le lien avec la médecine de ville, que cela ne se joue pas à l'échelle du GHT mais à l'échelle de l'établissement. Je ne préconise donc pas d'organiser des mélanges, mais je pense qu'il faut organiser la discussion avec les autres acteurs du système de soins.

Concernant les remarques de Philippe Vigier et Jeanine Dubié sur la proximité et l'association des élus, il me semble que nous avons des efforts à faire. Des actions sont en cours à l'échelle des GHT. Les élus ont eu du mal à trouver leur utilité dans les instances sanitaires telles qu'elles existaient. Ils ont eu le sentiment que, en réalité, tout était déjà décidé et se passait sans eux, il faut le dire. La manière dont les coordinations continueront à se nouer, le respect accordé aux établissements eux-mêmes et aux élus locaux qui s'investissent en proximité dans la gestion de ces établissements par le biais des conseils de surveillance conditionneront leur investissement à une échelle plus élevée. Je ne crois pas qu'il faille remplacer l'existant ; il ne faut pas sauter l'échelon local pour que les élus puissent participer correctement.

Nous avons constaté effectivement des phénomènes d'aspiration d'un certain nombre d'activités par les établissements support qui ont créé des tensions et des difficultés concrètes dans l'accès aux soins. Cela nous a été rapporté lors de certaines auditions.

Comme Bernard Perrut l'a dit, il existe sans doute une ambiguïté dans les objectifs fixés aux GHT, dans la manière dont ces objectifs ont été formulés, dans l'amalgame « intégration-fusion-coopération » J'ai eu le sentiment que l'intégration était au bout de la ligne d'arrivée, que c'était l'étape suivante et je pense que cela a contribué à installer un trouble et des résistances. À mon sens, tel ne doit pas être l'objectif.

L'objectif doit être la coopération entre les établissements et c'est pourquoi nous n'avons pas préconisé de substituer la personnalité morale des GHT à celle des établissements. Lors des auditions, certains l'ont demandé, mais pas tous, et ce sujet faisait débat. Nous ne pensons pas que ce soit une solution, en tout cas pas une solution à généraliser. Je penche plutôt pour l'organisation de meilleures coopérations.

Pour terminer, même s'il n'existe pas de modélisation et que la variété est telle que la modélisation pourrait être discutée, la loi a fixé des cadres et il faut que nous puissions nous adapter aux besoins et aux demandes pour ne pas ajouter des difficultés aux personnels dans la réalisation de leur travail, déjà suffisamment difficile. Au stade où nous en sommes, il ne faut pas nous engager dans une sorte de course en avant mais prendre le temps de regarder ce qui a fonctionné, ce qui est utile pour le renforcer. Il ne faut pas écrire sur le papier des objectifs qui nous emmèneraient très loin des nécessités du quotidien.