Intervention de Amélie Verdier

Merci, madame la présidente, mesdames et messieurs les députés. Je tenais tout d'abord à exprimer la très vive émotion que j'ai ressentie moi aussi à la lecture du livre de Victor Castanet, Les Fossoyeurs. Cette émotion est aussi celle de l'ensemble des agents de l'agence régionale de santé Ile-de-France et notamment de ceux dont le métier est, au quotidien, de définir le cadre de la prise en charge des personnes âgées dépendantes et de s'assurer des solutions les meilleures possible à apporter à ces personnes et à leurs besoins.

Les pratiques décrites dans cet ouvrage relèvent bien sûr de la maltraitance, voire, pour citer l'auteur, d'un système organisé tant pour les résidents que pour les personnels, et de cas de fraude grave, sur lesquels toute la lumière devra être faite. Comme l'a annoncé madame la ministre Brigitte Bourguignon, une inspection confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l'Inspection générale des finances (IGF) est en cours. Toutes les ARS, y compris la mienne, y contribueront. L'un des objectifs aujourd'hui est de vous faire partager ce que l'on peut voir et comprendre d'une ARS et ce que nous avons appris dans ce livre, qui devra être précisé.

Ce livre interroge bien sûr le système actuel de supervision, de contrôle et d'inspection. Je reviendrai sur cette définition, puisque la manière dont une agence régionale de santé contrôle les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ne se limite pas aux inspections. L'ARS est un acteur essentiel de ce système de supervision, mais elle n'est pas le seul. Elle agit aux côtés des conseils départementaux, et souvent de manière partenariale avec eux.

J'ai souhaité structurer ce propos liminaire en quatre étapes, en respectant le temps qui m'est imparti. Je présenterai d'abord succinctement, mais précisément, la situation des EHPAD sur le territoire francilien, avec un focus sur ceux qui appartiennent au groupe Orpea. Je décrirai nos actions comme autorité de tutelle des EHPAD et notamment ce qui a été réalisé spécifiquement sur l'EHPAD des Bords de Seine avant la parution de ce livre. Je présenterai un premier bilan des mesures prises à la suite de cette parution, puis je conclurai par quelques perspectives d'amélioration.

Premièrement, pour donner quelques ordres de grandeur, les personnes âgées dépendantes peuvent être prises en charge en Ile-de-France dans le cadre de 63 000 places dans 707 établissements. Sur ce total, 340 sont à but lucratif ; ils représentent 45 % des places.

Le groupe Orpea quant à lui compte 58 EHPAD autorisés, dont un en travaux, pour 5 100 résidents, soit de l'ordre de 8 % des places. Ce groupe est présent dans tous les départements franciliens, à hauteur de quatre à onze établissements par département. Il est particulièrement présent dans les Hauts-de-Seine et dans le Val-d'Oise. Au titre de la dotation « soins », de manière consolidée en 2021, le groupe a reçu 102 millions d'euros de l'Assurance maladie, versés par l'Agence régionale de santé, 95 millions au titre des financements « classiques » et 7 millions au titre de la crise Covid, dont un peu moins de 4,5 millions de compensations au titre des pertes de recettes d'hébergement, en application des règles définies au niveau national. La gravité des patients accueillis dans ces établissements est comparable à ce que l'on constate au niveau régional. En termes de structuration de l'offre francilienne, la moitié des places totales en Ile-de-France, soit 32 000, sont habilitées à l'aide sociale. Sur ce chiffre de 32 000 places, 2 160 sont prises en charge par des EHPAD privés à but lucratif, dont 248 pour Orpea et aucune pour l'EHPAD Bords de Seine qui est l'objet du livre.

Je passe rapidement sur le système d'autorisation, que votre commission connaît certainement. Je pourrai y revenir dans les réponses. Pour l'essentiel, ces autorisations ont été délivrées avant 2002, et donc avant le changement de méthode. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) ont été initiés ; ils ne sont pas tous signés. En Ile-de-France, on compte un CPOM par département. Concernant Orpea, cinq CPOM sur huit sont signés, dont un CPOM pour les Hauts-de-Seine, incluant l'EHPAD de Neuilly. La négociation des nouveaux CPOM et la renégociation des actuels sont prévues dans la période à venir. Comme vous le savez, un certain retard a été pris lors de la crise sanitaire, assumé comme tel compte tenu des urgences qui étaient les nôtres dans cette période et du fait qu'il faut prendre le temps de bien négocier ces CPOM. Cela explique qu'ils ne soient pas tous signés à ce jour.

Le taux d'encadrement moyen d'Orpea est similaire aux taux régionaux et proche des taux nationaux : 62 équivalents temps plein (ETP) pour 100 patients pour ce qui est du taux d'encadrement global, 48 ETP pour 100 patients pour ce qui est du taux d'encadrement paramédical et agents de service hospitalier (ASH). Nous sommes donc dans les moyennes constatées au niveau national. Si nous nous intéressons de manière ciblée à ce qui distingue les établissements Orpea, les indicateurs de ressources humaines ressortent, avec un taux d'absentéisme et surtout de vacance de postes clairement plus élevé dans ces établissements que dans les médianes régionales. Le taux de vacance de poste atteint 7,3 % chez Orpea, contre 1,6 % en moyenne régionale. L'absentéisme est un peu plus élevé que la moyenne, à 15 %, contre 12,5 % en moyenne régionale. J'insiste sur le fait que l'absentéisme est un phénomène transversal, inter-structures et quel que soit le statut. Je n'aime guère ce terme, qui ne fait pas apparaître le motif de l'absence, mais l'on constate en tout état de cause un peu plus d'absentéisme et beaucoup plus de vacances de poste.

Je reviens sur les signalements et réclamations que nous avons enregistrés sur Orpea. Pour mémoire, nous sommes attentifs à deux types de signaux : les réclamations qui viennent des familles ou des hébergés et les signalements effectués par les établissements ou par les professionnels. Nous les encourageons d'ailleurs à le faire, puisque leur analyse est une manière de progresser dans la qualité des prises en charge.

En 2021, l'ARS a reçu 575 signalements des établissements dans le champ des EHPAD et des personnes âgées, soit un peu moins de 40 % des signalements que nous recevons. Tous ne concernent pas des faits de maltraitance : ils sont de multiples natures, y compris des conflits entre résidents, des vols et des sinistres. L'ARS encourage la déclaration de ces signalements et vérifie systématiquement la manière dont les établissements analysent les événements et en tirent des enseignements pour l'amélioration des prises en charge.

Toujours en 2021, nous avons reçu 290 réclamations émanant des personnes hébergées ou de leurs familles, soit à peu près 17 % en Ile-de-France du total des réclamations reçues, qui peuvent porter sur la totalité de l'offre sanitaire et médico-sociale. Je précise d'emblée que chaque réclamation adressée à l'ARS donne bien sûr lieu à une analyse et à une réponse écrite. Cette analyse est toujours produite en sollicitation de la structure, mais est réalisée de manière indépendante. Vous y avez fait allusion, madame la présidente, dans votre propos liminaire : nous sommes dans une période où beaucoup de réclamations remontent, certaines anonymes, ce qui rend la réponse difficile, mais qui sont tout de même analysées. D'autres sont très précises. J'y reviendrai. Elles méritent une analyse toujours circonstanciée et nécessitent une réponse individuelle, mais aussi une approche globale sur le faisceau d'indices qu'elles peuvent constituer sur des défauts de prise en charge.

S'agissant d'Orpea et depuis fin novembre 2020, date de mise en place d'un dispositif régionalisé de suivi, nous avons reçu 92 déclarations d'événements indésirables de la part des établissements, dix d'usagers et deux signalements transmis par des professionnels à titre privé. Je pourrai revenir, si vous le souhaitez, sur le détail des motifs : situations conflictuelles, maltraitance, problèmes de sécurité – assez nombreux – défaillances techniques et problèmes de ressources humaines, qui sont assez prégnants. Sur plus long terme, nous nous sommes également intéressés au taux de réclamation moyen par EHPAD. Nous avons relevé en moyenne, en Ile-de-France, 2,7 réclamations par établissement sur cinq ans. Il s'agit bien là des réclamations émanant des familles ou des hébergés. Le chiffre sur les EHPAD d'Orpea est très proche, à hauteur de 2,5 réclamations. Nous avons donc une moyenne, et l'on sait à quel point la moyenne peut être un chiffre sec, qui ne dit rien de la réalité des situations, et nous avons des cas. Nous en avons plus, ou nettement plus et il s'agit bien sûr de l'un des éléments qui président au choix de déclencher des inspections.

Seize inspections ont été réalisées dans quatorze des 57 EHPAD Orpea en Ile-de-France depuis 2011. Ces visites ont pu donner lieu à des recommandations, dont la mise en œuvre est facultative, et à des prescriptions, dont la réalisation est obligatoire et suivie par l'agence. Aucune de ces inspections n'a conduit l'agence à prononcer des injonctions, dont l'application fait ensuite l'objet d'une vérification lors d'une inspection supplémentaire, et, si elle n'est pas suivie d'effet, peut conduire à une mise sous administration provisoire ou à une mesure plus stricte.

J'en viens maintenant, dans un deuxième temps, à l'EHPAD des Bords de Seine. Je rappellerai d'abord dans quelle perspective globale l'ARS exerce son rôle de tutelle. L'ARS doit conseiller et appuyer méthodologiquement les établissements. Cela se fait dans le cadre du dialogue de gestion, comme cela a beaucoup été le cas pendant la crise du Covid sur les règles d'hygiène, la pédagogie à apporter sur la vaccination, etc. Je n'y reviens pas, mais le rôle des équipes est d'abord celui-là. Cette démarche est d'abord orientée vers l'accompagnement, en vue de la sécurisation et de l'amélioration du service rendu, bien sûr. Elle peut in fine, quand il y a lieu, aller vers la sanction ou la répression des opérateurs. Je redis à quel point cet ouvrage a été un choc : il met en évidence l'écart entre ce que l'agence essaie de faire et les pratiques constatées.

L'EHPAD des Bords de Seine est concerné par un CPOM signé entre l'ARS, le conseil départemental et Orpea fin 2017. Cet EHPAD est donc inclus dans un CPOM qui couvre la période 2018-2022. Il contractualise des objectifs stratégiques déclinés en objectifs opérationnels. Je n'insiste pas ; je pourrai y revenir lors des questions. J'ai été frappée en le reprenant de constater qu'il était déjà prévu des axes de qualité spécifiques sur la nécessité de réduire l'absentéisme, la vigilance sur le turn-over, la nécessité d'augmenter les projets de vie individualisés et de développer des partenariats avec l'extérieur dans le cadre de la politique générale, que vous connaissez, d'ouverture de nos EHPAD. Je reviendrai par la suite sur ce qui a pu être constaté dans les évaluations externes liées aux CPOM.

L'ARS a mené une inspection inopinée en août 2018 de cet EHPAD. Le rapport définitif a été transmis à l'établissement en juin 2019. Il n'y a pas eu d'inspection conjointe cette fois-ci, puisque le conseil départemental des Hauts-de-Seine avait réalisé une inspection en février 2018. Je précise d'emblée, puisque l'ouvrage laisse penser que l'ARS avait été sollicitée pour un contrôle conjoint, que nous n'en avons pas trouvé trace. En tout état de cause, nous travaillons en bonne intelligence maintenant avec le conseil départemental des Hauts-de-Seine et nous menons en ce moment même une inspection conjointe.

En 2018, les réclamations, telles qu'elles étaient connues de l'ARS, ne portaient pas sur des faits de maltraitance de l'ampleur et de la gravité de celles exposées par l'enquête du journaliste Victor Castanet. Nous avons depuis demandé à l'EHPAD de nous exposer certains cas, pour lesquels nous avons vérifié que nous n'avons pas eu de réclamation. C'est bien sûr quelque chose qui nous préoccupe ; j'y reviendrai sans doute en conclusion. Nous devons susciter beaucoup plus les réclamations et montrer que nous y apportons des réponses.

Ces inspections avaient notamment identifié un turn-over important des personnels et un manque d'encadrement, un temps d'intervention trop faible du médecin coordonnateur, notamment, et des conséquences en termes de dysfonctionnements dans la qualité des prises en charge, une absence de convention sur le champ d'intervention dit des dames de compagnie qui est bien exposé dans l'ouvrage, des projets personnalisés des résidents encore trop peu mis à jour et une gestion des risques insuffisamment travaillée.

Ainsi que je l'indiquais à madame la présidente, il me semblait important que vous soyez les premiers à avoir le détail des éléments de ce rapport et je pourrai bien sûr y revenir tout à l'heure. Je vous indique que j'entends rendre public ce rapport assez rapidement, mais je souhaitais vous en parler préalablement, y compris pour bien expliciter ce qu'on voit et ce que l'on ne voit pas dans une inspection de ce type.

À la demande de l'ARS, l'établissement a présenté en juillet 2019 un plan d'actions qui, globalement, semblait répondre aux recommandations et prescriptions. Un responsable et un échéancier étaient prévus pour chaque action. J'insiste sur ce qui a été le principal point de vigilance pour nous, à savoir la vérification qu'un médecin coordonnateur était bien présent. Je peux vous confirmer que cela est bien le cas, y compris en 2022. D'autres points, je n'y reviens pas, étaient en cours.

À partir de 2019, le nombre de réclamations reçues par l'ARS avait nettement diminué. Cet établissement avait été sélectionné pour une inspection inopinée au vu du volume de réclamations. Cet indicateur n'est pas le seul, mais il consiste à suivre l'évolution des plaintes. Neuf réclamations avaient été enregistrées entre 2016 et fin 2018-début 2019, d'où le déclenchement de ce contrôle. Elles n'étaient plus que trois entre 2019 et 2022.

Ce point ayant été rendu public, je reviens sur le fait que le Défenseur des droits avait attiré l'attention de l'ARS sur le cas d'une personne hébergée dans cet EHPAD, par courrier, le 30 décembre 2019, juste avant le début de la crise sanitaire. Une inspection inopinée de l'établissement était initialement programmée au cours de l'année 2020. La surveillance de la crise sanitaire a quelque peu bouleversé les plans de contrôle de l'ensemble des ARS, en tout cas de l'ARS Ile-de-France. Elle a imposé un plan de continuité d'activité et une mobilisation exceptionnelle des effectifs de l'agence, notamment de ceux de l'inspection régionale, qui a conduit à affecter ces agents en cellule de crise, en conseil et en accompagnement des EHPAD qui se trouvaient dans une situation très difficile, notamment en 2020.

J'insiste sur le fait que nous n'avons pas cessé de mener des inspections dans cette période. Le premier semestre en a vu nettement moins, mais le programme a ensuite été revu et a été ajusté pour se rendre d'abord là où il y avait le plus de signalements et de réclamations. Nous avions pour cet EHPAD un contrôle, un plan de mise en œuvre et moins de signalements. Le suivi a donc été fait, mais ne s'est pas traduit par une inspection inopinée jusqu'à janvier 2022.

Pour terminer sur ce point, j'ajoute qu'une plainte pour homicide involontaire a été déposée pour un décès survenu en 2020 au sein de cet EHPAD. Ce cas avait fait l'objet d'une réclamation à l'ARS. Les services avaient instruit ce dossier de manière très précise et apporté une réponse circonstanciée qui n'a pas convaincu la famille, laquelle a souhaité porter plainte. Cet élément est public, mais je le rappelle ici : une plainte pénale a été déposée par la même requérante, dont le parquet a annoncé la semaine dernière qu'il s'était saisi. Sur l'ensemble des cas décrits, celui-ci avait donc été analysé, contrairement à d'autres qui figurent dans le livre et dont nous n'avions pas connaissance.

Dès le lendemain de la parution du livre de Victor Castanet, les équipes de l'ARS ont conduit, avec celles du conseil départemental des Hauts-de-Seine, une inspection inopinée, dont on peut néanmoins imaginer qu'elle pouvait être anticipée. Nous l'avons prolongée le lendemain par un contrôle qui n'avait pas été annoncé la veille. L'inspection est toujours en cours. Il est important de prendre le temps de bien analyser tout ce qui aura été constaté.

Cette inspection a été axée d'une part sur la suite de ce qui avait été vu en 2019. Elle s'est aussi appuyée sur les premiers éléments que nous voyons dans l'ouvrage, en insistant sur ce qui pouvait être vu par la mission et ce qui serait renvoyé à la mission IGAS-IGF que j'ai mentionnée précédemment. Nous respecterons bien entendu nos standards d'exigence et le principe du contradictoire. Au-delà, la ministre l'a annoncé, nous avons un programme de contrôle spécifique, conduit en étroite collaboration avec les départements franciliens. Huit départements sur huit ont répondu favorablement à notre demande de mener ensemble l'analyse de risques, pour croiser tous les signaux, y compris ceux reçus au travers du numéro d'appel dédié, traités par les services des départements. Ces travaux déboucheront sur un programme d'inspection, dont vous comprendrez que je ne tiens pas à le détailler ici, afin d'en préserver l'efficacité.

Je terminerai, madame la présidente, mesdames et messieurs les députés, sur tout ce que ceci nous inspire et ce que nous devons modifier. Encore une fois, nul ne peut se satisfaire de la situation actuelle. Je souhaite insister sur le fait, comme cela a déjà été dit, qu'on ne peut jeter l'opprobre sur l'ensemble d'un secteur, crucial, et sur des professionnels qui sont engagés au quotidien au service de nos aînés. J'ai d'ailleurs été frappée, en lisant l'ouvrage, sur la distinction qui est bien opérée avec les professionnels des EHPAD de ce groupe, dont beaucoup d'entre eux témoignent de la manière dont ils essaient d'assurer au mieux leurs missions. Ce secteur connaît de très fortes tensions de ressources humaines et de recrutement. Nous devons donc nous positionner sur ces deux jambes, de renforcement de la qualité des prises en charge, des formations, de la réassurance à donner à ces personnels sur leur cadre d'exercice, et bien sûr sur l'élévation des standards demandés et des plans de contrôle.

Je voudrais insister sur le fait qu'en Ile-de-France, nous avons, au fur et à mesure des négociations des CPOM, essayé de durcir ce qui est déjà prévu par la réglementation, notamment pour définir un plafond de charge par soignant – infirmier ou aide-soignant – en dépendance et en soin à partir de la lourdeur des cas qui sont prévus et autorisés par EHPAD. Une disposition financière n'a pas encore trouvé à s'appliquer, parce qu'elle est très récente : elle oblige contractuellement à solliciter l'ARS sur l'affectation d'éventuels excédents et empêche qu'ils soient utilisés à quoi que ce soit d'autre qu'une action de service public. Nous prévoyons des dialogues de gestion plus intenses et plus rapprochés que ce qui est prévu par la réglementation. Même si ce cadre plus exigeant n'a pu s'appliquer du fait de la crise sanitaire, nous avions bien prévu de le faire cette année.

Je termine sur les actions de soutien à l'amélioration des prises en charge : plusieurs appels à candidatures ont été lancés depuis 2014, avec le déploiement d'astreintes de nuit d'infirmiers et une aide financière de l'ARS permettant d'avoir un dispositif couvrant plusieurs EHPAD d'un même territoire. Nous expérimentons des temps de médecins prescripteurs en EHPAD en tarif partiel, pour avoir un suivi médical plus régulier. Nous avons 54 équipes mobiles gériatriques en Ile-de-France, ainsi que des infirmières mobiles d'hygiène, rattachées aux hôpitaux, mais permettant une action d'ensemble. Jusqu'à la parution de ce livre, c'était l'un des éléments qui ont beaucoup marqué les EHPAD, quel que soit leur statut : ils sont beaucoup plus que précédemment inscrits dans des filières gériatriques d'ensemble qui permettent une prise en charge graduée.

En conclusion, au-delà du plan de contrôle qui est en train de se mettre en place à très court terme, il faudra bien sûr tirer toutes les conséquences de ce qui est mentionné dans ce livre, renforcer les contrôles inopinés. Je voudrais insister sur le fait que les contrôles sont parfois, effectivement, annoncés. Je pourrai y revenir et des questions porteront peut-être sur ce sujet. Trois raisons l'expliquent. D'abord, une inspection dans un EHPAD est très perturbante pour la prise en charge des hébergés. Quand nous contrôlons un EHPAD pour des soupçons de maltraitance, nous le faisons évidemment de manière inopinée. Quand les questions sont plus structurelles et que le contrôle porte par exemple sur les effectifs, nous n'avons pas de raison d'ajouter du désordre. Une question porte de manière évidente sur le délai de préavis. Nous pouvons également mener des inspections thématiques. Nous renforcerons le poids de l'inopiné par rapport au programmé, mais je souhaite expliquer pourquoi nous procédons de la sorte. Par exemple, une partie du contrôle ne peut être faite quand le directeur n'est pas sur place, or les directeurs supervisent parfois plusieurs établissements.

Deuxièmement, nous avons un plan global d'attractivité des métiers qui porte aussi sur la formation initiale continue, la coopération interprofessionnelle et la bonne collaboration entre les soignants et les équipes d'hébergement, point de difficulté particulièrement relevé dans le cas de cet EHPAD de Neuilly. Tel est également le cas dans d'autres. Le livre illustre d'ailleurs les difficultés des soignants à exercer un suivi d'ensemble de leurs prescriptions. Encore une fois, je veux vous redire notre engagement à faire cesser toute situation de ce type. La mobilisation est très forte. J'ai eu dès le lendemain des témoignages d'agents de l'ARS me demandant comment ils pouvaient aider. Je voudrais terminer sur ce point, madame la présidente, pour dire à quel point nous prenons tout cela très au sérieux.