Intervention de Amélie Verdier

Je vous remercie. Je vais essayer de répondre de manière complète, même si bien évidemment beaucoup de sujets ont été soulevés.

Je voudrais revenir sur la manière dont nous déclenchons les contrôles et les inspections. Par « inopiné », je veux dire qu'ils sont vraiment inopinés : nous nous présentons le matin sans que personne ne soit prévenu, même la veille. Je ne voudrais pas qu'il y ait d'ambiguïté sur ce point. Madame Fiat a parfaitement raison : c'est un enjeu important, y compris quand on comprend, en lisant le livre, un certain nombre de sujets. Les contrôles véritablement « inopinés » représentent de l'ordre de 20 à 25 %, selon les années, des contrôles réalisés aujourd'hui dans l'ARS Ile-de-France pour les EHPAD. J'ai annoncé que je souhaitais augmenter cette part. S'agissant du délai de prévenance, ce peut être dans certains cas 24, 48 heures à l'avance, pour vérifier que le directeur sera là, ou qu'encore une fois, nous ne perturberons pas l'activité. Dans certains cas, le délai de prévenance est de deux ou trois semaines. Tel est notamment le cas quand il s'agit de mener à bien des axes de contrôles définis de manière nationale et thématiques, par exemple pour vérifier la bonne application et compréhension de référentiels sur la prescription médicamenteuse et pour lequel il est demandé à l'établissement de réunir de la documentation.

L'inspection n'est que la phase la plus visible du système de contrôle. Je ne reviens pas sur le contexte des autorisations, qui représente un premier niveau. Il faut citer le cadre des CPOM, du dialogue de gestion et des échanges réguliers. Vous m'interrogez à plusieurs reprises pour savoir s'il y a inspection à chaque fois qu'il y a réclamation. La réponse est non. À chaque réclamation, il y a un examen de la plainte, une confrontation des autres signaux que nous pouvons avoir et un examen de la réponse qui est apportée par la structure. Ce qui est certain – en tout cas dans les éléments qui m'ont été présentés, mais je n'ai pas de raison d'en douter –, c'est qu'il y a une réponse quand il y a une réclamation. Les inspections sont déclenchées sur la base d'un faisceau d'indices : quels sont les motifs des plaintes ? Quelle est la réponse apportée, encore une fois ? En cas de plainte d'usager, par exemple, comment se réunit le conseil de la vie sociale ? Quand il s'agit de faits plus graves, de réclamations qui questionnent la prise en charge, nous y allons évidemment, même si nous n'y allons pas forcément tout de suite. Je remercie les orateurs qui l'ont souligné, les années 2020 et 2021 sont quand même un peu particulières. J'insiste sur le fait que nous n'avons pas arrêté les inspections, mais elles ont été moins nombreuses, c'est tout à fait exact. Je ne reviens pas sur la mobilisation de nos équipes.

Vous m'avez demandé le nombre d'inspecteurs. J'ai bien vu l'interpellation de l'UNSA au niveau national sur ce point. Il est important de préciser la manière dont se déroulent les contrôles. L'inspection régionale de notre ARS compte vingt inspecteurs. Simplement, un contrôle mobilise plus que les inspecteurs du service d'inspection. En tant que tel, le potentiel d'« inspectants », si vous me permettez ce raccourci, est de 200 personnes au sein de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France. Comment passe‑t‑on de l'un à l'autre de ces chiffres ? Comme cela a été indiqué, il faut compter les médecins, les pharmaciens et les infirmiers inspecteurs. Il faut également citer les personnes formées pour être habilitées. Quand nous déclenchons un contrôle, certains personnels ont la formation de contrôle, si je puis dire, et d'autres ont une formation plus spécialisée, notamment des personnes du département autonomie – la directrice de l'autonomie est à mes côtés – ou de la direction départementale. En fonction du motif de déclenchement, nous pouvons mobiliser des médecins d'autres structures. Parmi les actions définies par la suite, figurera évidemment le renforcement de ce potentiel d'inspecteurs.

Notre rôle est de fermer un établissement quand cela est nécessaire, ou plutôt d'en transférer la gestion, car nous ne pouvons pas nous permettre de perdre des places. D'abord et avant tout, il s'agit d'accompagner ceux qui essaient de faire bien, et de mettre fin à l'existant quand il en est besoin.

J'ai bien examiné la question des surcapacités, que Monsieur Martin a pointée. Nous ne l'avons pas constatée à l'ARS Ile-de-France – mais je précise à nouveau que je ne suis là que depuis six mois. Cela n'implique pas que le phénomène n'existe pas, mais les contrôles effectués lors des années récentes n'ont pas donné lieu à suspicions. Le livre nous invite bien sûr à aller plus avant, au sens où nous constatons des capacités légèrement en deçà le jour du contrôle. Ce point devra évidemment être approfondi.

Vous vous interrogez, plus globalement, sur la réalité des contrôles. Certains points peuvent ne pas être forcément vus lors d'une inspection d'un EHPAD. C'est évidemment ce qui nous interpelle et qui nécessitera une approche plus structurelle et conjointe pour croiser les informations. Nous sommes frappés de la dénonciation de pratiques que nous n'avions pas vues. Pour avoir repris certains rapports, je ne sais toutefois pas très bien si nous pouvions les voir à partir du contrôle d'un EHPAD, d'où la nécessité aussi de regarder comment les différentes entités chargées des contrôles croisent leurs informations.

Madame Brenier, vos questions étaient peut-être plus générales et nationales. Je les entends parfaitement. Nous pourrons peut-être y revenir, si madame la présidente m'y autorise, postérieurement à cette audition, pour donner des chiffres précis sur les allocations de ressources supplémentaires depuis le plan de 2016 pour porter chaque EHPAD à sa dotation plafond, sur la base de l'équation tarifaire des revalorisations permettant d'augmenter le taux d'encadrement en soignants. Je me propose de vous transmettre ces éléments chiffrés ultérieurement. Il existe en soi une capacité de modulation entre les trois groupes fonctionnels à l'intérieur d'un plafond de ressources. Nous sommes, bien sûr, attentifs à la masse salariale allouée à la dotation soins et dépendance.

En réponse à une autre question, nous n'avons pas, dans les contrôles récents, constaté cette pratique, dite « à l'euro près », qui interpelle en effet. Je reste toutefois prudente : nous devrons reprendre ces contrôles de manière plus systématique que nous n'avons pu le faire dans le bref laps de temps qui nous sépare de la parution du livre.

A juste titre, vous m'interpellez sur la plainte pour homicide involontaire. Je me suis peut-être exprimée un peu rapidement tout à l'heure. Nous avons enregistré une réclamation de la famille sur les conditions du décès. Elle a fait l'objet d'un deuxième regard, notamment médical. Une plainte pour homicide involontaire a ensuite été déposée, dont nous n'avons pas eu connaissance immédiatement. Je ne voudrais pas laisser penser que nous nous sommes contentés de répondre à une plainte pour homicide involontaire par un petit écrit après analyse. Peut-être ai-je pu faire ce raccourci tout à l'heure, mais ce n'est pas le cas.

Je n'ai pas sous les yeux les effectifs des corps de contrôle et j'ignore si nous en disposons. De fait, nous avons observé une baisse. Il est important de distinguer les effectifs des personnels titulaires dans les différents corps qui constituent une ARS et la réalité des compétences mobilisées, c'est pourquoi j'ai beaucoup insisté sur les plans de formation des inspecteurs ou contrôleurs des agences régionales de santé (ICARS), c'est-à-dire des inspecteurs qui viennent en complément renforcer les effectifs. Il arrive que des postes publiés ne soient pas pourvus, ce qui renvoie à d'autres préoccupations sur l'attractivité des postes en Ile-de-France. Ce qui nous importe, ce sont aussi les capacités globales d'effectifs de contrôle, même si nous avons besoin de ces compétences. Nous veillons d'ailleurs à les répartir entre les directions départementales, pour disposer de compétences partout, au plus près du terrain.

L'agence régionale de santé avait procédé, sur décision de l'un de mes prédécesseurs, à la régionalisation du service de contrôle, ce que je pense être une bonne mesure, car les inspections sont réalisées en mobilisant les effectifs des directions départementales. Cela permet donc de consolider une expertise globale, tout en ayant ensuite, quand l'inspection se réalise, une association des différentes compétences. Madame de Vaucouleurs insiste sur les disparités entre agences régionales de santé. C'est tout à fait exact. Cela fait partie, je pense, des éléments qu'il faut harmoniser.

Même si le sujet est compliqué, je ne suis pas favorable à un objectif ciblé par catégorie de structures sur une année donnée. Un objectif minimum aurait du sens, mais nous avons à cœur, à chaque fois, de regarder l'analyse de risque et les réclamations existantes. L'ARS s'occupe aussi d'autres établissements, tant sanitaires que médico-sociaux. Les évolutions des volumes de contrôle sont aussi le résultat des retours que nous pouvons faire. J'ai bien conscience que ces résultats peuvent être insuffisants. Les axes que j'identifie pour l'avenir comprennent la nécessité de beaucoup mieux faire connaître les dispositifs de réclamation et les suites qui peuvent leur être données. En effet, nous ne les recevons manifestement pas toutes, comme nous le voyons depuis la parution du livre, avec de nouvelles réclamations, correspondant à des cas anciens, que nous n'avions pas eues. L'agence en tient un suivi très précis.

S'agissant de l'EHPAD des Bords de Seine, l'inspection inopinée, le plan de contrôle, le suivi d'actions et le nombre de plaintes en baisse constituaient un faisceau d'indices plutôt rassurants, qui nous a conduits à aller ailleurs. Il faudra le vérifier plus en détail dans la période qui vient, mais les cas signalés sont a priori contemporains à ceux qui ont donné lieu à l'enquête inopinée, plutôt que postérieurs. Je m'exprime avec prudence, car vous avez compris qu'un contrôle est en cours pour préciser ces éléments.

Le livre évoque un « système ». Nous ne pouvons le vérifier EHPAD par EHPAD. Cela fait partie des questionnements plus systématiques. J'ai souhaité insister dans ma déclaration liminaire sur le suivi des ressources humaines en tant que tel : vérification du bon volume d'interventions de médecins coordonnateurs, d'infirmiers coordonnateurs et de personnels aides-soignants. L'ARS Ile-de-France a souhaité instituer un plafond de « charge en soins » par catégorie de personnel soignant, ce qui est contraignant, mais représente une réassurance, même s'il faut ensuite vérifier ce qui se passe chaque jour et chaque nuit.

Je me permets devant cette assemblée de redire à quel point j'ai été, pour ma part, choquée d'entendre certains dirigeants d'Orpea dire que tout ceci est lié à une insuffisance des contrôles. À titre personnel, je n'attends pas d'être contrôlée pour faire ce pour quoi j'ai signé. Pardon de cette remarque personnelle. Cela ne signifie pas qu'il ne faut pas faire de contrôle : ce n'est pas le sens de ma remarque. Je le dis au nom de tous les professionnels de l'agence régionale de santé qui essaient tous les jours de bien faire.

Vous trouvez peut-être que j'insiste trop à ce sujet, mais je ne suis à la tête de cette agence que depuis six mois, donc je n'ai pas vécu la première partie de la crise du Covid, qui a été très dure, d'abord pour les personnels en EHPAD qui se sont largement retrouvés seuls. Je me suis rendue dans un certain nombre des 700 EHPAD de la région depuis mon arrivée. Ils ont désormais des référents gériatriques et savent que l'ARS leur répond, face aux besoins. Il faut aussi être, non pas juste, puisqu'il ne m'appartient pas de me situer dans un registre moral, mais précis sur ce qui peut être pris en défaut. Encore une fois, nous sommes là pour améliorer nos plans de contrôle. Des contrôles portent aussi sur les cliniques.

Je me permets de signaler que la chambre régionale des comptes a réalisé un contrôle sur Clinea. Cette information est publique. Une partie est d'ailleurs encore centralisée : quand on contrôle Clinea, des éléments relèvent du siège Orpea, ce qui montre la manière dont l'organisation du groupe est centralisée. Telle est la raison pour laquelle le Gouvernement déclenche une inspection globale. Les contrats précaires et les vacataires sont nombreux dans les EHPAD de ce groupe, ce qui doit aussi nous alerter.

Nous avons déjà renforcé les contrôles. Je ne souhaite pas être trop détaillée à ce sujet, mais je peux vous dire que les contrôles inopinés ont déjà commencé, suite aux instructions reçues du Gouvernement. Un plan global se met en place de manière coordonnée avec les services des départements.

Madame Firmin Le Bodo m'a interpellée à juste titre sur de potentielles collusions et des enjeux déontologiques. Premièrement, sur le cas concernant l'agence régionale de santé Ile-de-France qui est cité dans le livre, je pense que nous avons identifié la personne dont il s'agit. Je me permets simplement de dire qu'elle a quitté l'agence lors de la transformation des agences régionales d'hospitalisation (ARH) en ARS. Je dois encore terminer l'instruction pour vérifier dans quel cadre elle a quitté la structure, mais je comprends que votre question était plus générale, sur le cadre déontologique existant. D'une part, un large spectre des agents est soumis à déclaration publique d'intérêts et cette obligation est vérifiée. Toutefois, comme souvent en la matière, après l'institution des règles, remontent des difficultés liées à la situation antérieure. Cela ne signifie pas qu'il faille se contenter de la législation existante. Les actions menées sont un rappel des règles, pour s'assurer que nul ne les ignore.

S'agissant des agréments, j'ai vérifié très précisément ce qui est mentionné dans le livre. Sur la période récente, datant des ARS, aucun nouvel agrément n'a été demandé. Nous avons donc été peu confrontés à cette situation.

S'agissant du pantouflage, la législation est très claire. Les cas dans lesquels la commission de déontologie doit être saisie sont précis. Là encore, cela fait partie des éléments que nous rappellerons pour vérifier ce qui se passe, le cas échéant. Je pense notamment aux départs à la retraite, pour lesquels je ne suis pas certaine que les règles assurent une couverture complète. Je me permets, de manière personnelle, de vous redire mon entière détermination à ce qu'il ne puisse y avoir de soupçons en la matière, en interne comme en externe. Il me semble tout de même que la législation est claire de ce point de vue.

Je souhaite réagir sur l'expression de « contrôles bidon », employée par une des députées tout à l'heure. Le livre utilise effectivement ce terme, ce qui nous invite à réagir. Je demande que l'on trace à chaque fois dans quel contexte le contrôle a été réalisé et qui a été prévenu. Cet élément est très interpellant dans le livre. Il se trouve que je suis inspectrice de formation : je suis inspectrice générale des Finances. Certains éléments peuvent être retracés, et d'autres non.

Le livre met en avant une ambiance générale. Nous vérifierons de nouveau ce que donnera cette nouvelle inspection inopinée de l'EHPAD des Bords de Seine. Ce contrôle est inopiné au sens où nous n'avons pas prévenu de notre venue, ni même de notre retour le lendemain, mais ils devaient l'avoir anticipé, au vu des questions des journalistes. L'agence régionale de santé avait d'ailleurs transmis au journaliste, à son initiative, des éléments sur cet EHPAD, comme il l'explicite dans le livre : il se plaint que certaines données aient été anonymisées. Sur ce point, nous avions appliqué les recommandations de la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA) sur le fait que certaines informations puissent être soumises au secret professionnel ou au secret des affaires. Le livre décrit donc une ambiance générale, une manière d'optimiser l'organisation qui suscitera, je pense, une réflexion sur nos guides de contrôle et sur la manière dont certains éléments doivent être systématisés.

Je ne crois pas disposer ici de la part des contrôles conjoints, mais ils sont importants. Entre 2018 et 2021, en Ile-de-France, 136 EHPAD ont été inspectés, c'est-à-dire ont fait l'objet d'une visite. Il ne s'agit donc pas de contrôles « du bureau », lesquels ont néanmoins leur valeur. Des contrôles sur pièces permettent de confronter différentes sources pour voir s'il y a lieu de déclencher une inspection inopinée ou non. Je ne reviens pas sur les moindres contrôles qui ont été réalisés en 2020-2021.

Sur les ratios de personnel, j'ai lu attentivement le rapport de Madame Fiat et de Madame Iborra. En moyenne, ils sont à peu près dans les ratios prescrits – je ne parle pas des ratios EHPAD par EHPAD, un jour donné. Si un contrôle relève un écart, une action est bien évidemment nécessaire. Comme le montre le livre, ils peuvent atteindre ces ratios avec des vacataires, des contrats courts, des remplacements de titulaires qui ne sont pas là, éléments sur lesquels l'agence régionale de santé n'a pas le plus de compétences, mais nous verrons comment renforcer les contrôles et la coopération des organismes chargés des contrôles sur ce point.

Vous évoquez le fait qu'il n'y a quasiment jamais de retrait d'autorisation. Des injonctions sont en revanche délivrées. Six ou huit EHPAD ont reçu des injonctions depuis 2018 suite à une inspection, dont deux ont fait l'objet de mises sous administration provisoire. Je vous laisse apprécier ces chiffres, qui montrent que le phénomène existe, même s'il n'est pas fréquent. Je redis que notre objectif final est de mettre fin à des pratiques telles que nous les voyons, mais aussi d'apporter des solutions pour les personnes hébergées.

Je parcours à nouveau les questions de Madame Dubié, qui utilise des termes très forts : « mur », « silence », etc. Des familles tentent d'alerter en vain. Nous creuserons ces éléments. Dans le cadre des contrôles en cours, nous avons non seulement entendu toutes les parties, mais suscité les manifestations d'expression et les prises de parole, notamment de l'EHPAD contrôlé. Il s'agit de la pratique générale : quand les inspecteurs arrivent, ils laissent un mot à l'accueil pour signaler leur présence et susciter la prise de parole. Encore une fois, il faut travailler sur les deux jambes et renforcer les obligations des EHPAD, quels qu'ils soient, à disposer d'un traitement clair des réclamations. Ce traitement doit également être transparent. L'un d'entre vous a fait allusion au classement des Echos. J'ignore s'il faut entrer dans ces classements « médiatiques », mais je suis très favorable à la transparence des contrôles, de leurs résultats et des modalités d'instruction des plaintes. Ils font partie des éléments que nous contrôlons, mais que nous devons susciter encore davantage.

Je reprends les questions de Madame Fiat. Nous vous transmettrons des chiffres précis sur les évolutions des effectifs. J'insiste sur le fait que le nombre d'inspections n'est pas le seul indicateur des modalités de contrôle d'un EHPAD. Nous nous interrogeons aussi sur les évaluations externes réalisées par des évaluateurs rémunérés par l'EHPAD, mais aussi certifiés par l'ARS. Cela fait partie de nos points de contrôle. Je ne suis pas sûre de disposer des chiffres de contrôle d'EHPAD depuis 2017, mais je les transmettrai, sachant encore une fois qu'il convient de distinguer l'inspection des autres éléments d'ensemble.