Intervention de Élodie Marchat

Concernant le processus de contrôle, sur lequel beaucoup d'entre vous êtes revenus, depuis la réception de signalements d'incidents par les familles en 2016 jusqu'à aujourd'hui, nous avons mis en place différentes actions. La présentation des faits permettra d'expliquer nos contrôles inopinés, notre travail conjoint avec l'ARS et nos méthodes de suivi.

À l'origine, en 2016, nous recevons de nombreux signalements des familles de résidents qui nous alertent sur des dysfonctionnements graves. Nous examinons alors ces réclamations transmises par courriel ou par téléphone. Dans ce cadre, nous disposons d'une commission d'examen des réclamations dans laquelle siègent nos deux instances – ARS et département des Hauts‑de‑Seine. Notre département coopère beaucoup avec l'ARS. Cette commission s'est réunie et a constaté qu'un certain nombre de ces réclamations concernaient l'établissement Les Bords de Seine. Dès lors, le conseil départemental a décidé de rencontrer la directrice régionale du groupe Orpea, le 23 novembre 2016. Celle‑ci reconnaît alors des dysfonctionnements et énonce des mesures qu'elle met en place afin d'améliorer la prise en charge et le soin apporté aux résidents. Elle engage son intégrité au travers de la négociation du CPOM de 2017.

En février 2017, une seconde commission des réclamations envisage une inspection conjointe avec l'ARS. Ce projet figure dans le compte rendu de cette seconde commission et il y est fait mention dans l'ouvrage de M. Victor Castanet, aux pages 294 et 295. En juillet 2017, pendant les négociations du CPOM, une visite est organisée dans l'établissement avec nos collaborateurs du département dans le cadre de la négociation. La direction déclare avoir mis en place des actions correctives pour répondre aux exigences des familles. Nous souhaitons alors vérifier les dires de la directrice régionale d'Orpea et conclure le CPOM.

Parallèlement à la signature du CPOM à la fin de l'année 2017, nous décidons de réaliser plusieurs contrôles en 2018. Une visite inopinée a lieu le 22 février 2018. Je tiens le rapport, dont vous me demandez les conclusions, à la disposition de la commission des affaires sociales. Il a fait l'objet d'un processus contradictoire de suivi et d'un suivi d'inspection usuel. Cette inspection inopinée a été diligentée par nos soins. Nous avions alors demandé à l'ARS de nous accompagner, au vu de la commission de réclamations prévoyant une inspection conjointe sur les réclamations relevées en 2017. Toutefois, l'inspection a été réalisée par des inspecteurs du département uniquement et le médecin référent gériatre.

Un rapport est transmis à la direction de l'établissement Les Bords de Seine le 30 avril, comprenant trois injonctions et quatre recommandations. Il est également communiqué au Défenseur des droits en 2019. Nous notifions ces trois injonctions et quatre recommandations en date du 30 avril 2018. Il s'agissait de former et de sensibiliser le personnel à l'utilisation du système d'appel malade, c'est‑à‑dire à la régularisation des transmissions entre le résident et l'équipe des soignants. En effet, un dysfonctionnement important de ce système d'appel malade avait été constaté. Nous demandons à ce qu'un contrôle régulier des appels malades soit assuré, afin que les réponses soient rapidement apportées. Nous avions effectivement constaté de longs délais de réponse du personnel soignant. Nous exigeons que cette injonction soit résolue sans délai. Par ailleurs, nous requérons la mise en conformité des dossiers des personnels soignants avec la réglementation en vigueur. Nous repérons effectivement, à l'instar de l'ARS, des problématiques de contrat de travail ou de vacations multipliées. Je rappelle qu'à l'occasion de ce contrôle sur site, nous comparons le nombre de contrats de travail et la cohérence de la présence effective du personnel de jour et de nuit. Enfin, nous demandons à l'établissement qu'un plan de formation soit mis en œuvre pour répondre aux besoins des salariés. En effet, nous avions relevé des problématiques de formation à l'embauche de certains membres du personnel insuffisamment formés au regard des exigences.

Nous formulons ensuite des recommandations : rendre accessible le cahier des avis et des suggestions et en assurer le suivi. En l'occurrence, il s'agit là du rôle du conseil de la vie sociale (CVS), alors que le conseil départemental doit, quant à lui, s'assurer que le CVS se réunit. Toutefois, ce cahier des avis, dans lequel les remontées doivent être retranscrites, n'était pas suffisamment accessible aux usagers. En effet, il est important que les usagers puissent s'y exprimer. Ensuite, nous recommandons de stabiliser l'équipe de direction et l'ensemble du personnel soignant, puis d'adapter l'organigramme en conséquence. En effet, cet établissement connaît un turnover important, puisque sept directeurs se sont succédé depuis 2010. Nous menons d'ailleurs cette inspection avec un directeur d'établissement qui quittera son poste peu de temps après. Étant donné que ce directeur nous assure alors que l'équipe est en cours de stabilisation, nous nous limitons à une recommandation. En effet, si ce phénomène n'est pas rédhibitoire, il perturbe les résidents, l'équipe d'encadrement et les personnels. En outre, nous recommandons que l'ensemble du personnel dispose d'un badge précisant la fonction exacte de chacun. Nous avions constaté que le personnel ne portait pas de badge. Enfin, nous demandons que les modalités de transport des plateaux‑repas soient modifiées afin de prévenir les troubles musculo‑squelettiques (TMS) des salariés concernés. Ces derniers devaient en effet utiliser un chariot sur de la moquette et ce revêtement compliquait leur tâche.

Nous notifions tous ces éléments le 30 avril 2018 dans le cadre de la procédure contradictoire. À l'issue de la procédure et en réponse aux observations du groupe, nous indiquons aux dirigeants de l'établissement, par une lettre en date du 17 septembre 2018, que deux injonctions et trois recommandations demeurent. Nous requérons la formation et la sensibilisation du personnel au service d'appel malade.

Un souci informatique demeurait : il était nécessaire d'assurer le contrôle régulier des délais de réponse aux personnes malades. J'écris alors que cette injonction demeure et nous demandons que des réponses y soient apportées. Je prends acte de la mise en place de la traçabilité de tous les contrôles effectués sur les appels émis depuis le 14 mai 2018 : « Cependant, je vous prie de bien vouloir transmettre à mes services, au plus tard le 30 septembre 2018, une analyse précise des temps de réponse aux appels malades et le cas échéant un état des mesures mises en place afin d'améliorer le temps de réponse. »

La seconde injonction est également maintenue, il s'agit de la mise en conformité des dossiers du personnel au regard de la réglementation en vigueur : « Une procédure d'organisation du dossier administratif existe, elle est élaborée par le groupe gestionnaire. Pourtant, lors de l'inspection, il a été constaté que cette procédure n'était pas appliquée et que des pièces importantes ne figuraient pas dans le dossier du salarié. Aucune précision n'est apportée concernant les mesures mises en œuvre par la direction de l'établissement pour revoir chaque dossier du personnel afin de le mettre en conformité avec la procédure du groupe. » Il s'agit d'un sujet majeur de conformité au droit du travail de l'établissement.

Par ailleurs, notre recommandation subsiste concernant le cahier de suivi et son accessibilité. Le cahier existe, mais n'est pas accessible à l'ensemble des familles et des pensionnaires. L'annexe transmise le 6 juin 2018 a été consultée lors des visites de contrôle. Elle témoigne qu'aucune remarque ou doléance n'a été inscrite sur ce cahier depuis le mois d'avril 2017. Les familles nous informent, mais aucun signalement n'est effectué dans l'établissement. Les familles ne souhaitent peut‑être pas laisser de traces de leurs remarques.

En outre, il est de nouveau recommandé de fournir un badge à l'ensemble du personnel, précisant l'identité et la fonction exactes de chacun : « Le port du badge est notifié dans le contrat de travail et dans le règlement intérieur. Néanmoins, lors de la visite, il a été constaté que ces règles n'étaient pas systématiquement appliquées. Aussi je vous prie de bien vouloir transmettre à mes services des éléments démontrant la mise en œuvre d'actions menées pour rappeler cette obligation. »

Notre dernière recommandation concerne les modalités de transport des plateaux‑repas pour prévenir l'apparition de TMS : « Je vous encourage à poursuivre votre recherche d'un système électrique adapté qui permettrait de soulager l'utilisation des chariots repas et je vous remercie de bien vouloir informer mes services du système finalement retenu. » Enfin, nous prenons acte du plan de formation puisque la direction nous en adresse un qui correspond à notre demande.

Le rapport de suivi d'inspection a conduit à un déplacement sur site des équipes du conseil départemental le 5 décembre 2018. Mme Amélie Verdier vous a indiqué qu'entre‑temps l'ARS s'est rendue sur site en juillet 2018. Nous ne l'avons pas rejointe lors de cette visite, car nous demeurions engagés sur notre visite du mois de février et le contradictoire qui nous avait été transmis. Nous décidons de lever le contradictoire lorsque les points, ayant fait l'objet d'injonction ou de recommandations de notre part, furent traités par l'équipe de direction. Cependant, en 2019 nous souhaitons retourner dans l'EHPAD. Une visite a lieu le 21 janvier 2019, en présence de la caisse régionale d'assurance maladie d'Île‑de‑France, afin de contrôler l'utilisation du chariot repas motorisé et les suites apportées à cette recommandation. Une démonstration de l'utilisation du chariot est effectuée devant notre équipe. Nous disposons du compte rendu de cette visite.

Enfin, un suivi d'inspection par le conseil départemental a lieu, de manière inopinée, le 18 décembre 2019, dans l'établissement Les Bords de Seine. Deux de nos injonctions restent maintenues : le système d'appel malade et la mise en conformité des dossiers du personnel. Toutefois, nous ne retournons pas dans l'établissement puisque, le 10 décembre 2019, une évaluation externe nous est transmise par un organisme indépendant accrédité. La loi « ASV » prévoit effectivement le recours à des rapports d'évaluation externe. Ce rapport a été élaboré le 10 décembre 2019 et remis à la structure après un contradictoire le 18 mars 2020. À la lecture de ce document, nous avons constaté que nos injonctions et recommandations avaient été suivies. Ainsi, dans le chapitre 6, en page 89, il est indiqué, concernant les modalités d'accompagnement des professionnels dans leur prise de poste et les actions pour mettre en œuvre et consolider leurs compétences : « Le personnel rencontré semble apprécier travailler au sein de l'EHPAD avec les conditions de travail actuelles. L'infirmier coordinateur travaille actuellement sur une organisation qui répartit de la même manière la charge de travail entre les infirmiers de l'établissement (IDE) et les aides‑soignants. ». La lecture de ce document d'audit externe ne laisse apparaître aucun élément d'alerte majeur.

La plainte qui a été déposée en 2020 ne nous est pas parvenue. Nous n'avons pas été informés de celle‑ci, mais uniquement de la médiatisation de l'affaire. Cette plainte relevait du secteur soins, soit d'une compétence de l'ARS. Elle n'a pas été instruite à l'échelon du département. Elle concerne une résidente décédée en avril 2020 pour défaut de soins dans la nuit et absence d'une injection de médicament. Cette plainte a été évoquée par Mme Amélie Verdier la semaine dernière. Il existe des défauts de coordination au regard du partage des informations et une faille du système au regard de la multiplicité de ses acteurs.

En 2020 et 2021, nous réalisons moins de contrôles sur site puisque nous sommes en période de confinement. Nous suivons les consignes nationales. Les inspecteurs appellent chaque jour les établissements afin d'identifier les difficultés liées à la propagation du virus et de pouvoir y répondre. L'ARS avait également des exigences sur le soin, nous sommes alors vigilants quant à la campagne de tests. En avril 2020, nous lançons une campagne de dépistage, 25 000 tests sont réalisés entre le 16 avril et le 6 mai 2020.

Dans les établissements Orpea, on dénombre 656 résidents, ce qui ne représente pas un taux d'occupation complet. Ce taux s'élève à 80 % dans l'établissement Les Bords de Seine. Cela explique la section tarifaire dépendance déficitaire. Lorsque nous calculons notre forfait dépendance, nous partons d'une base de 80 %. Les tests concernent 80 % des résidents d'Orpea. Ils nous ont permis d'isoler 102 cas positifs. Le rôle du département a été majeur dans la mise en place des dépistages. Ainsi, les établissements Orpea n'ont pas connu une surmortalité, contrairement à d'autres résidences du département. Il me semble que Mme Amélie Verdier a évoqué cette situation lors de son audition. L'occupation est moindre, tandis que les résidents sont moins dépendants.

Nous disposons d'un plan de contrôles sur l'ensemble des établissements et services médico‑sociaux des personnes âgées, des personnes hospitalisées et de la protection de l'enfance. Ces contrôles sont gradués en fonction de risques, de faisceaux d'indices, d'alertes ou de situations particulières. L'absence d'alerte critique sur les établissements Orpea ne nous incite pas à entreprendre des contrôles, hormis pour la résidence Les Bords de Seine. La situation des autres établissements n'engendre pas d'alerte particulière. Nous n'avons pas contrôlé particulièrement les établissements Orpea. Nous avons réalisé du contrôle inopiné dans l'établissement Les Bords de Seine uniquement.

Nos contrôles sont adaptés aux faisceaux d'indices que nous recevons. Le plan correspond au profil de nos EHPAD et non à l'échelle d'un groupe gestionnaire. En 2021, nous avons effectué 38 contrôles, 8 en 2020, 13 en 2019, 40 en 2018 et 25 en 2017. En 2022, des contrôles sont prévus dans le cadre de notre plan de contrôle classique, commun avec l'ARS. Les contrôles peuvent être communs ou non. Nous contrôlons la dépendance, tandis que l'ARS investigue les soins. Quand cela est possible, nous privilégions les contrôles communs.

Par ailleurs, le département ne règle pas les factures des protections urinaires. Vous connaissez bien le système puisque vous l'avez voté. Le forfait global dépendance correspond à un calcul théorique, une équation tarifaire qui permet de disposer d'un plafond de dépenses. Dans ce calcul du forfait global dépendance, il existe un poste pour les protections. Le forfait global dépendance de l'établissement Les Bords de Seine, à l'intérieur duquel se trouve le poste des protections, correspond à l'état prévisionnel des dépenses. Celui‑ci a remplacé les systèmes de dépenses poste par poste. Il s'agit d'un état déclaratif qui est ensuite contrôlé par une vérification de l'état réalisé des recettes et des dépenses (ERRD). Nous ne disposons pas de la globalité des ERRD, mais uniquement de la partie dépendance. Nous n'avons pas de vision globale des comptes d'Orpea ou d'autres groupes gestionnaires. Seules certaines informations sont déclarées.

Le poste protections urinaires atteint 44 498 euros. Il s'agit d'un poste élevé pour des résidents qui ne sont pas dépendants. Lors du contrôle inopiné en février, nous avons constaté l'existence d'un stock de protections suffisant. Je ne peux pas juger de l'utilisation qui en est faite. Il existe un ratio national qui doit être supérieur à 1,1 euro par résident et par jour. Dans l'absolu, notre médecin gériatre évalue l'emploi des protections selon le degré de dépendance. Le ratio est conforme au taux d'occupation et supérieur à la moyenne nationale. Il s'établit à 1,2 euro dans l'établissement Les Bords de Seine. Il s'agit d'un point de contrôle obligatoire. L'établissement doit disposer d'un stock de quinze jours.

Le rapport indique que ce sujet ne constitue pas un point d'alerte, car le ratio est conforme à la moyenne. Le rapport précise que « les factures concernant les fournitures d'incontinence commandées en 2017 auprès du fournisseur ont été transmises à la mission ». L'analyse de ces documents amène aux conclusions suivantes : les commandes sont régulières, les quantités de protections commandées semblent adaptées mais il demeure une problématique concernant les gants jetables, car, si la quantité commandée, supérieure à 10 000 euros par mois, semble suffisante, les produits s'avèrent de mauvaise qualité.

Dans le forfait dépendance, nous contrôlons l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) ainsi que l'état réalisé des recettes et des dépenses en fonction d'un taux de dépendance constaté par une coupe de GMP. La valeur du point GIR dans le département des Hauts‑de‑Seine s'élève à 7,25 euros en 2021. Elle a augmenté de 0,5 %. La coupe du GIR moyen pondéré (GMP) de la dépendance atteint 740 pour le département. Ce taux élevé s'explique par le nombre important de personnes âgées dans notre département. La coupe du GMP d'Orpea est de 720. À titre de comparaison, la coupe GMP de l'établissement Le Séquoia, qui appartient également au groupe Orpea, est de 640. Cette résidence a une section dépendance déficitaire importante, car son taux de dépendance est faible. La coupe du GMP de l'établissement Orpea La Jonchère est de 786. Lorsqu'une importante commande de protections est passée, mais que l'établissement héberge peu de personnes dépendantes, la gestion de ce poste est alors déficitaire. Des analystes du conseil départemental assurent le suivi de ces postes et de leur conformité au taux de dépendance.

Sur les EIG, la problématique du sous‑signalement s'avère un fait commun. Les familles ne perçoivent pas toujours la réalité des situations vécues par leur proche et nous signalent peu d'éléments. Le numéro de téléphone 3977, que nous gérons, reçoit peu de signalements. En ce moment, nous en recevons davantage. Cela fait suite à la parution du livre de M. Victor Castanet. En 2021, nous avons reçu douze appels. A contrario, les EIG sont remontés par les directeurs d'établissement. Il n'existe pas nécessairement de concordance entre les faits et les déclarations des directeurs. Il peut s'agir de problématiques entre résidents. Nous disposons de tableaux de suivi qui comprennent des plans d'action. En 2017, 25 EIG ont été déclarés, 52 en 2018, 43 en 2019, 22 en 2020 et 51 en 2021. Il y a davantage d'EIG dans le secteur privé que dans le secteur public. Ainsi, dans le secteur privé, nous comptabilisons 11 EIG en 2017, 33 en 2018, 35 en 2019 et 37 en 2021. Ces EIG ne donnent pas lieu systématiquement à une visite sur place. Nous analysons et qualifions tous les EIG. Ils font l'objet d'une analyse collégiale et pluridisciplinaire. Nous ne qualifions pas nécessairement un EIG de maltraitance. Cela a été le cas lorsqu'une vacataire de l'établissement Les Bords de Seine a abusé d'un résident en 2018. Elle a été licenciée. Lorsqu'il existe un soupçon de maltraitance, nous sommes face à un phénomène pénal, relevant de l'article 40 du code de procédure pénal.