Intervention de Thomas Fatome

Concernant l'avenant portant sur les CPTS et le lien avec les soins non programmés, nous avons souhaité que l'Assurance maladie finance les CPTS et appuie leur organisation, pour qu'elles puissent soutenir le travail du service d'accès aux soins (SAS). Nous ne dictons pas à la CPTS ce qu'elle doit faire. Elle dispose de financements complémentaires pour jouer son rôle d'acteur des soins non programmés. De même, des financements individuels vis-à-vis de chacun des médecins existent. Ce sont ceux de l'avenant 9, que vous connaissez. Cela doit venir de façon complémentaire. Une organisation de soins non programmés en appui du SAS bénéficierait d'un financement grâce à l'accord conventionnel interprofessionnel des CPTS. Toutefois, nous sommes attentifs à éviter une incohérence ou une désorganisation entre un SAS qui se créerait dans un territoire où une CPTS prendrait également des initiatives. Sous l'égide de l'ARS et avec les financements adéquats, nous avons le sentiment de donner aux acteurs les moyens d'assurer cette cohérence. Dans l'avenant sur les CPTS, 50 millions d'euros supplémentaires sont mis en œuvre, avec des mécanismes de financement assez simples. C'était une demande qui nous était formulée.

Le cadre des protocoles de coopération est sans doute trop contraignant, ce qui rend plus difficile leur déploiement. Nous rencontrons ce problème avec les pharmaciens, par exemple dans la prise en charge des cystites et des bandelettes urinaires. Nous sommes très favorables à l'exercice coordonné. Toutefois, il faut trouver des moyens d'assouplir le cadre des protocoles si nous souhaitons qu'ils se déploient plus facilement. Il faut aussi que les instances scientifiques et les autorités sanitaires nous garantissent que cela peut se faire en maintenant la qualité des prises en charge. Cependant, si nous ne déverrouillons pas un peu ce cadre, il est peu probable que ces protocoles produisent davantage d'effets.

Concernant les assistants médicaux auprès des spécialistes, la question de la connaissance du dispositif est un véritable défi. Je pense notamment aux pédiatres. Alors que pour les pédiatres, un assistant médical constitue un gain facile, le taux de recours est très faible. Le sujet a déjà été mentionné auprès des syndicats de pédiatres, afin que le dispositif soit mieux connu. La nouvelle convention médicale, dont les négociations auront lieu à l'automne 2022, constituera un rendez-vous important. Les paramètres de recours à l'assistant médical, avec des critères liés à la durée et aux zones sous-denses, notamment, seront discutés, ainsi que le sujet des spécialistes.

Les IPA Asalee sont à la fois possibles et souhaitables. J'évoquais les négociations avec les syndicats infirmiers, qui sont aussi en lien avec les travaux du ministère sur les professions intermédiaires. Un travail doit encore être mené pour penser les différentes formes d'exercice du métier d'IPA. Est-ce un IPA assez transversal, auprès du médecin généraliste, un peu sur le modèle Asalee ? Ou s'agit-il d'un IPA plus spécialisé, vers les médecins spécialistes, comme les cardiologues, avec des modèles libéraux et salariés ? Une instruction collective doit être poursuivie. Il n'existe pas un seul modèle, et il faut ouvrir des possibilités d'organisation. Nous ne sommes pas encore parvenus à nous emparer totalement de ce sujet.

Dans le cadre de la LFSS pour 2022, le dispositif ETAPES doit être généralisé, avec une prise en charge de la télésurveillance médicale dans le droit commun. Des tarifs ont été annoncés, tandis qu'une transition est prévue pour le dispositif ETAPES. Il faut désormais que les professionnels s'emparent de ces différents outils, avec un accent sur les soins coordonnés.

Les aides à l'installation et la démographie médicale constituent une question majeure. L'Assurance maladie a nettement développé ses dispositifs d'aides conventionnelles à l'installation ou au maintien de l'exercice dans les territoires sous-denses. 4 600 contrats ont été signés et sont en cours. Ils soutiennent l'exercice et l'installation dans les zones sous-denses, principalement au travers des contrats d'aide à l'installation des médecins (CAIM). Près de 2 000 contrats ont été signés. L'aide peut aller jusqu'à 50 000 euros pour un exercice à temps complet, ce qui est significatif ; il ne s'agit pas d'une aide accessoire. Ces dispositifs sont-ils l'unique réponse pour déclencher une installation dans une zone sous-dense ? Je ne le pense pas. Les éléments que j'ai évoqués en introduction sur l'exercice coordonné, les maisons de santé ou les CPTS forment un cadre qui doit permettre de favoriser l'installation et le maintien dans ces zones. Il évite l'isolement du professionnel, qui évolue dans un environnement où il bénéficie d'un correspondant dans la CPTS et de professionnels de santé dans son équipe. C'est tout ce cadre, et non seulement les aides incitatives, qui permet de répondre au défi des territoires sous-denses.

Concernant le lien entre les professionnels libéraux et les hôpitaux de proximité, parmi ces contrats d'aides à l'installation et l'accompagnement, mentionnons le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM). Il permet notamment de valoriser l'investissement des médecins libéraux dans les hôpitaux de proximité. Une prime de 1 200 euros est proposée. Des médecins se sont saisis de ce dispositif. Par ailleurs, vous avez voté dans la LFSS pour 2020 un dispositif incitatif complémentaire, sur lequel les textes réglementaires sont en cours de parution, et qui pourra permettre d'amplifier encore cette aide.

Vous avez également évoqué l'accompagnement du numérique, notamment pour les personnes âgées. Nous travaillons avec l'équipe de la délégation du numérique en santé, de façon transversale, à l'accompagnement et la lutte contre la fracture numérique. Le réseau de l'Assurance maladie est très engagé pour proposer des ateliers numériques. Ils visent par exemple à expliquer comment ouvrir un compte Ameli ou Mon Espace Santé. Nous avons reformé notre réseau à l'occasion de l'ouverture de Mon Espace Santé. Un accompagnement par des ambassadeurs du numérique est assuré sur le terrain, dans les maisons France Service également, notamment auprès des personnes âgées. Il s'agit d'un pan de l'action de Mon Espace Santé pour les personnes concernées par la fracture numérique.

Monsieur Perrut, vous me demandez s'il faut transformer l'Assurance maladie en Assurance santé. Je répondrai que l'Assurance maladie est une belle marque et qu'il ne faut pas trop la modifier. Je sais que votre question sous-jacente concerne surtout le rôle, également évoqué par Mme Firmin Le Bodo, de l'Assurance maladie en matière de prévention. Nous voulons capitaliser sur ce que nous avons entrepris pendant la crise, et sur tous les programmes d'action visant à aller au plus près de l'assuré sur des actes de prévention. Je pense au dépistage, à la vaccination, mais également à la santé bucco-dentaire. Depuis plusieurs années, l'Assurance maladie a mis en place des plans d'action, notamment vis-à-vis des écoles et des réseaux d'éducation prioritaire, pour accompagner les enfants, par exemple au travers du programme « M'T dents ». Nous pratiquons donc déjà la démarche d'« aller-vers ». Dans la prochaine convention d'objectifs et de gestion, que nous signerons avec l'État d'ici la fin de l'année 2022 et qui nous engagera pour la période 2023 à 2027, nous tâcherons de donner corps à cette logique d'assurance santé et à cet investissement renforcé de l'Assurance maladie en prévention. Je pense que nous bénéficions d'atouts pour le faire, que ce soit par la communication nationale, l'information ciblée, Mon Espace Santé, le compte Ameli, l'accompagnement des professionnels, les incitations financières et cet « aller vers ». Je nous crois capables de le faire.

Je rebondis sur le thème du partenariat avec des associations. Nous l'avons intégré dans nos priorités pour nos missions d'accompagnement santé. Des équipes dans les caisses primaires travaillent sur l'accès aux droits et aux soins, auprès de publics qui n'ont pas de médecin traitant et qui rencontrent des difficultés d'accès à certains soins. Nous avons noué une série de partenariats au niveau national, qui se déclinent d'abord avec nos partenaires institutionnels, comme Pôle Emploi et les CAF, mais également avec la Croix rouge, le Secours populaire ou les Restos du Cœur. Ces acteurs associatifs sont nos relais pour favoriser l'accès aux droits, et ils nous font remonter les difficultés rencontrées par nos assurés. C'est une politique que nous souhaitons continuer à déployer et amplifier.

Vous avez évoqué la « Grande Sécu ». Il s'agit d'une question complexe. Je répondrai d'abord en abordant le « 100 % santé ». Il s'agit d'une réussite incontestable de l'articulation entre l'Assurance maladie, les assurances maladie complémentaires et les professionnels de santé pour améliorer l'accès aux soins des assurés sociaux sur les soins dentaires, l'optique et les prothèses auditives. L'optique montre des résultats un peu moins bons que les soins dentaires et les prothèses auditives. Les chiffres sur les audioprothèses sont spectaculaires : 800 000 personnes supplémentaires ont eu accès à une audioprothèse en 2021, soit 73 % de plus que l'année précédente, et sans reste à charge. 55 % des soins prothétiques réalisés par les dentistes appartiennent au panier 100 % santé. C'est là aussi spectaculaire en matière de diminution du reste à charge et d'accès à nos concitoyens à des soins, qui sont importants. Les chiffres sont moins bons sur l'optique. Nous discutons cependant de ce problème, et le ministre a réuni un comité de suivi. Nous avons engagé un accompagnement. Les délégués de l'Assurance maladie se sont rendus auprès de 9 300 opticiens entre septembre et novembre pour les inciter à présenter de manière plus dynamique les offres « 100 % santé », car nous pensons que ce n'est peut-être pas toujours le cas. Nous avons engagé des contrôles vis-à-vis des opticiens en début d'année. Cette action traduit donc globalement une bonne coordination entre les différents acteurs du financement de l'offre de santé.

Même si ces débats ne relèvent pas de mon champ, il me semble que l'un des sujets pointés par les travaux du HCAAM est le cumul des frais de gestion entre l'Assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. Nous ne sommes pas dans la même position. Nous constituons une forme de « monopole », en tout cas un assureur universel, et n'avons donc pas la même structure de dépenses. La dynamique des frais de gestion des organismes complémentaires par rapport à ceux de l'Assurance maladie est très différente. Je rappelle que nous avons massivement limité nos frais de gestion depuis quinze ans, que nous avons massivement diminué nos personnels depuis quinze ans, et nous avons par conséquent restreint indirectement les coûts supportés par nos assurés de ce point de vue. La dynamique n'est pas la même du côté des organismes complémentaires. La discussion autour d'une meilleure maîtrise collective des frais de gestion de notre système de santé devrait se poursuivre.

L'Assurance maladie doit continuer à promouvoir et expliquer l'aide à la complémentaire santé. Nous comptons 7,4 millions de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire aujourd'hui. L'investissement des caisses primaires se renforce assez fortement. Cette aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, notamment pour les personnes âgées, est assez significative et permet de diminuer les restes à charge des assurés.

Monsieur Vigier, vous m'interrogez sur les téléconsultations, notamment en zones sous-denses. Je rappelle que l'avenant que nous avons signé avec les médecins en juillet 2021 a assoupli les conditions du recours à la téléconsultation par rapport à la situation précédente. Nous avons donc tiré les enseignements de la crise en supprimant notamment l'obligation d'avoir vu un patient physiquement avant une téléconsultation. Nous avons aussi assoupli les règles de prise en charge de la téléconsultation, notamment pour les assurés en zone sous-dense. Nous nous situons dans cette dynamique ; l'équilibre doit être trouvé entre l'intégration de la notion de zones sous-denses et les difficultés d'accès physique à des médecins, notamment spécialistes, et le risque de considérer la téléconsultation comme l'unique réponse aux défis que posent ces territoires. L'équilibre reste sensible, toutefois nous avançons. Nous avons assoupli les règles du jeu grâce à l'avenant 9, qui permettra d'ancrer le recours à la téléconsultation sur un certain nombre de territoires.

M. Vigier m'interroge également sur le SAS. Je précise que l'avenant 9 met en œuvre 150 millions d'euros sur le financement de la régulation et de l'effection. Cela devrait permettre d'accompagner les projets de SAS qui se déploient sur le territoire.

J'ai répondu à la question de M. Vallaud sur la « Grande Sécu ». Concernant l'ONDAM médicalisé, je me permets de vous informer que depuis quelques années, dans son rapport « Charges et Produits », l'Assurance maladie propose une cartographie des dépenses de santé par pathologie. Nous allons fournir un effort supplémentaire de valorisation de ces données, mais toute la dynamique de dépenses de santé se retrouve dans cette cartographie des pathologies. Je crois qu'elle donne à voir beaucoup d'éléments qui répondent à cette question légitime : que finance-t-on derrière l'ONDAM ? Cette cartographie fournit réellement beaucoup d'informations à ce sujet.

Je précise que l'Assurance maladie est partie prenante du projet de plateforme de données de santé Health Data Hub. Nous sommes très mobilisés pour répondre aux demandes d'accès aux données de santé formulées par une série d'acteurs, dans le cadre fixé par la loi, qui prévoit notamment un avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et du Comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (CESREES). Nous avons conclu une centaine de conventions avec des acteurs de recherche en 2021. Nous voulons doubler ce chiffre en 2022, pour répondre aux demandes légitimes d'accès à ces données. Une dynamique est à l'œuvre. S'agissant du transfert du système national des données de santé (SNDS), le Health Data Hub a retiré temporairement sa demande d'autorisation pour héberger la base principale du SNDS, dans un contexte où la CNIL a par ailleurs commencé d'instruire l'arrêté qui définit la composition des différentes bases du catalogue du Hub. Cette thématique relève de la responsabilité du Hub et du ministère de la Santé.

Madame Firmin Le Bodo, merci pour vos propos sur la mobilisation des équipes de l'Assurance maladie. Nous essayons de continuer à être réactifs, comme vous l'avez souligné. Le tracing se poursuit sept jours sur sept et mobilise toujours les équipes de l'Assurance maladie. J'ai évoqué un effet d'hystérèse que vous mentionniez, par exemple la démarche d'« aller vers » qui s'inscrit dans la durée. Cette démarche était déjà présente et nous voulons l'étendre à plusieurs dispositifs. Le deuxième effet est le lien avec les ARS. Je me suis beaucoup rendu sur le terrain depuis 18 mois, malgré les différents confinements, et j'ai constaté à quel point la crise avait rapproché les équipes des ARS des caisses d'assurance maladie. Au niveau départemental notamment, j'ai pu voir un véritable travail collectif des délégations territoriales de l'ARS, des caisses primaires, des services de l'État et des préfets. Une stratégie nationale et régionale, doublée d'un déploiement territorial, est visible. J'ai le sentiment que les caisses sont au service de cette stratégie de déploiement des exercices coordonnés. De ce point de vue, je pense que la crise aura eu un effet favorable.

Madame Six, vous évoquiez l'endométriose et l'endotest. Je précise que l'Assurance maladie ne décide pas elle-même ce qu'elle rembourse ou non. Des procédures d'évaluation sont menées par la HAS. Il me semble que le ministre a évoqué ce sujet lors de la présentation du plan de lutte contre l'endométriose, et notamment la possible saisine de la HAS sur ce point. Nous serons amenés à le prendre en charge si l'évaluation du service rendu est favorable.

Monsieur Ratenon, vous avez évoqué le Ségur et le numérique. Nous essayons de ne pas opposer les sujets, et faisons du numérique un des leviers d'amélioration du parcours de soins. Je rappelle à nouveau, comme l'a sans doute fait le ministre à de multiples reprises, l'ampleur des investissements réalisés dans le cadre du Ségur, qu'il s'agisse d'investissements ou de revalorisations salariales.

Madame Peyron, vous avez évoqué les travaux sur les mille premiers jours et la question de la puériculture. Je me permets de rappeler notre mobilisation pour mettre en œuvre les dispositifs liés aux mille premiers jours. Nous avons signé avec les syndicats de sages-femmes un accord pour permettre la prise en charge des entretiens de prévention de la dépression post-partum. Il s'agissait d'une question très importante dans le cadre de ce plan. Nous déployons avec les caisses d'allocations familiales des parcours coordonnés pour les familles, avant ou après la naissance, pour que les sujets liés à la famille, la santé, la précarité, l'accompagnement, le droit, la prévention soient bien pris en charge. Nous travaillons beaucoup avec l'Éducation nationale sur le dépistage des troubles, au travers d'expérimentations sur l'orthophonie ou sur les masseurs kinésithérapeutes. Vous avez demandé un rapport. Nous devons le construire avec le ministre. Si elles ne sont pas infirmières, les puéricultrices ne sont pas nécessairement professionnelles de santé, ce qui pose des questions sur la nomenclature des actes. En effet, nous ne remboursons que les actes des professionnels de santé. Des avancées pourraient être envisagées sur ce point. Il est possible que la HAS soit saisie sur cette question. Nous contribuerons bien sûr à l'élaboration de ce rapport.

Monsieur Bazin, vous avez mentionné la question des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). Il me semble que vous l'aviez évoquée lors de notre précédent échange, et je tâcherai de ne pas vous donner la même réponse. Je me permets une parenthèse. Je pense que nous devons nous efforcer, y compris à l'aune de la crise, de donner davantage de souplesse à certains cadres d'interventions. Nous l'évoquions sur les protocoles de coopération avec M. Mesnier. Faut-il modifier les règles du jeu sur les MSP ? Il est en tout cas nécessaire de favoriser un cadre d'exercice dans lequel le binôme médecin-infirmier fonctionne. Faut-il des maisons de santé sur ce modèle, ou bien trouver une autre formule ? La réponse est difficile, mais il faut en tout cas donner un cadre permettant aux professionnels de se coordonner ensemble.

S'agissant des centres dentaires ou ophtalmologiques, j'avais évoqué en effet précédemment 11 ou 12 plaintes pénales. Elles sont désormais au nombre de 26 sur différents réseaux de centres de santé ophtalmologiques. Nous comptons également un certain nombre de plaintes pénales visant des centres dentaires. Des contrôles sont en cours. Je reste extrêmement préoccupé par les pratiques tarifaires de certains centres. Nous négocions avec les représentants des centres de santé des améliorations, pas seulement des financements supplémentaires, mais aussi des cadres de contrôle et de pièces à fournir pour surveiller l'activité de ces centres. Trop de centres s'installent et facturent dans des conditions inacceptables. Nous allons continuer à resserrer les mailles du filet. Nous mettrons en œuvre des contrôles coordonnés avec les ARS sur des centres, notamment dentaires. Cela fait partie des suites de la LFSS pour 2022. Nous veillons à une application particulière des dispositions votées, notamment les conventions explicites dès l'installation du centre, et le déconventionnement d'urgence si nous constatons que les faits le justifient. Soyez persuadés que nous sommes très mobilisés sur ce sujet.

Vous avez évoqué les sujets des créneaux entre 18 heures et 20 heures et du samedi matin. J'invite l'Assurance maladie à une forme de souplesse sur de nombreux points, mais évitons toutefois d'envoyer un signal aux cabinets médicaux les incitant à fermer à 18 h, à ne pas ouvrir le samedi matin, de sorte que ces créneaux basculent en permanence de soins. L'accès aux soins ne serait pas nécessairement rendu plus facile. C'est une demande de certains professionnels, je la comprends. À ce stade, l'Assurance maladie a toujours été très réservée. Souhaitons-nous des cabinets médicaux ouverts, facilement accessibles entre 18 heures et 20 heures ou une permanence de soins dès 18 heures ? C'est une question que je pose. Je suis pour ma part heureux de pouvoir prendre rendez-vous chez le médecin à 19 heures. Vous comprenez mon inquiétude sur ce sujet, qui aurait par ailleurs des conséquences financières non négligeables, notamment concernant le samedi matin.

Enfin, concernant la question de Mme Corneloup sur la pharmacie et la téléconsultation, je confirme que nous finalisons avec les pharmaciens la convention qui permet de consolider une aide à l'équipement et une incitation à l'usage de la téléconsultation en pharmacie. Elle permet aux professionnels d'accompagner cet exercice de recours aux soins.