Intervention de Caroline Janvier

Un mot d'abord sur les objectifs qui ont été les nôtres dans cette mission « flash ». Le livre de Victor Castanet ainsi que les auditions que nous avons menées ont révélé, dans l'ensemble du système des EHPAD, des problèmes, des dynamiques préoccupantes, des zones grises. En partant de ce constat, nous avons voulu distinguer ce qui, dans la gestion financière, relevait de problèmes généraux de financement des EHPAD, de ce qui était imputable au système privé lucratif – les EHPAD commerciaux.

En nous penchant de plus près sur ces fameuses zones grises, nous avons cherché à identifier les mécanismes qui devraient être revus pour éviter que l'argent public ne serve à autre chose qu'à prendre correctement en charge les personnes âgées. Nous avons également réfléchi à la manière d'améliorer le contrôle pour pouvoir détecter ces dérives.

Après deux semaines de travaux, nous sommes parvenus à poser un diagnostic d'ensemble sur la gestion financière des EHPAD, dont nous tirons treize recommandations. Certaines sont très concrètes, d'autres s'apparentent plutôt à des pistes pour une réforme structurelle qu'il conviendra d'explorer dans le cadre d'un prochain projet de loi pour le grand âge et l'autonomie.

En effet, nous parvenons tous aux mêmes conclusions : il faut réformer en profondeur le secteur de la prise en charge des personnes âgées pour mieux accompagner nos aînés et relever l'immense défi démographique qui se présente à nous. C'est particulièrement vrai pour le financement des EHPAD.

Tout d'abord, ce financement s'illustre par sa complexité, qui tient aux interventions croisées des départements, de l'assurance maladie et des résidents, à travers la prise en charge des forfaits soins, dépendance et hébergement.

Les enveloppes soins et dépendance, financées respectivement par les agences régionales de santé (ARS) et les départements, sont calculées en fonction d'équations tarifaires fondées sur le niveau de dépendance et de santé moyen des résidents d'un EHPAD. Elles valorisent les gestes techniques de prise en charge des résidents, comme la toilette, au détriment des actes de prévention de la perte d'autonomie ou du temps d'échange avec les personnes âgées et leurs familles. Il conviendrait de simplifier les circuits de financement en fusionnant les enveloppes soins et dépendance.

D'autre part, le taux d'encadrement en personnels soignants est insuffisant. S'il s'établit en moyenne, toutes catégories confondues, personnels administratifs compris, à 63 équivalents temps plein (ETP) pour 100 résidents, le taux moyen d'encadrement des personnels soignants en EHPAD n'est que de 31 ETP pour 100 résidents.

Tous les EHPAD sont pris dans une spirale négative, conséquence de la faiblesse de l'encadrement : glissements des tâches vers les fonctions du soin et généralisation du recours aux « faisant fonction », maltraitance et burn‑out du personnel, difficultés à recruter dans les métiers de l'accompagnement en EHPAD du fait de leur manque d'attractivité.

Pourtant, de bonnes mesures ont été prises. Les travaux du Ségur de la santé ont débouché sur une revalorisation historique de ces métiers. Tous les personnels des EHPAD publics et privés non lucratifs ont vu leur salaire mensuel augmenter de 183 euros. Nous avons engagé un plan d'investissement de 2,1 milliards pour rénover les EHPAD et les faire basculer dans l'ère du numérique.

D'autre part, en 2016, la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement avait permis d'assouplir la gestion financière des EHPAD en remplaçant les conventions tripartites par des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). Conclu pour cinq ans entre l'ARS, le département et l'établissement, le CPOM est un bon outil pour donner de la visibilité et de la souplesse aux gestionnaires des établissements. Cet outil a été critiqué par les personnes auditionnées mais il nous semble préférable de mieux l'encadrer plutôt que de le supprimer.