Intervention de Katia Julienne

Madame la présidente, mesdames et messieurs les députés, je suis très honorée d'être proposée pour occuper les fonctions de directeur général de la HAS et de me trouver devant votre commission aujourd'hui.

La HAS a de nombreuses missions : l'évaluation des produits de santé, la certification des établissements, l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques et la sécurité des patients. C'est un organisme scientifique garant de la qualité de notre système de santé.

Avant de revenir sur ses missions et le contexte dans lequel elles vont s'exercer dans les années à venir, je voudrais vous présenter rapidement mon parcours et ce qui motive ma candidature. Je suis administratrice civile et, depuis ma sortie de l'École Nationale d'administration (ENA) en 2001, j'ai choisi de rejoindre le ministère des affaires sociales et de la santé. À cette occasion, j'ai exercé différentes fonctions en suivant un fil conducteur, et elles m'ont permis de bien connaître chaque segment de l'offre de soins et, in fine, d'avoir une vision et une compréhension globale du fonctionnement du système.

Pour le dire simplement, je suis passionnée par les questions sanitaires, médico-sociales et sociales, et j'ai saisi chaque occasion d'exercer des fonctions qui me permettaient de comprendre chacun de ces aspects. C'est ainsi que, pendant six ans à la direction de la sécurité sociale, notamment en qualité de sous-directrice du financement du système de santé, j'ai été conduite à beaucoup travailler avec la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et les professionnels de santé libéraux. J'ai ainsi acquis une bonne connaissance de la médecine ambulatoire, notamment des négociations conventionnelles. Pendant cette période, j'ai pu voir des évolutions majeures comme l'introduction d'objectifs de santé publique assortis d'indicateurs et d'incitations financières, avec la mise en place de la rémunération sur des objectifs de santé publique dans la convention médicale de 2011. J'ai également participé aux travaux qui ont abouti, en 2012, à l'engagement du nouveau mode de rémunération pour les pharmaciens d'officine.

Pendant cette période, j'ai aussi beaucoup développé mon analyse des produits de santé. En effet, j'étais à la direction de la sécurité sociale au moment de la crise du Mediator, puis des Assises du médicament et de la loi de 2011. J'y ai acquis une bonne maîtrise du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) qui structure fortement l'activité de la direction de la sécurité sociale. J'ai eu notamment en charge le pilotage de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) dont le taux a fortement baissé à partir de 2010. D'ailleurs, à cette occasion, j'ai pu constater les vertus et les limites de la régulation financière.

Ensuite, j'ai rejoint la direction générale de la cohésion sociale – au sein de laquelle j'avais déjà travaillé dans le champ du handicap – en qualité d'adjointe du directeur général. Cette fonction m'a permis de travailler sur l'ensemble du champ médico-social qui concerne les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Je l'ai fait dans le contexte de l'élaboration et de l'examen de la loi d'adaptation de la société au vieillissement. J'ai pu appréhender la diversité et la complexité du secteur social, je pense notamment à la protection de l'enfance ou encore à l'hébergement d'urgence. Durant cette période, j'ai beaucoup travaillé avec les départements et avec nombre d'acteurs, par exemple les bailleurs sociaux. J'ai, en effet, piloté la mise en oeuvre des diagnostics territoriaux, dit à 360°, dans dix départements tests, puis leur généralisation à l'ensemble du territoire, afin de faciliter les parcours de l'hébergement d'urgence et l'accès au logement de populations aux caractéristiques très diverses.

J'ai ensuite rejoint la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Si cette direction a une compétence large en matière d'offre de soin, elle m'a surtout permis de mieux connaître le secteur hospitalier dans toute sa diversité : mise en place récente des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ; travaux engagés en décembre dernier sur la refonte du régime des autorisations sanitaires.

Au cours des dernières années, je me suis également beaucoup impliquée, avec les équipes de la DGOS, dans l'élaboration et la mise en oeuvre de la réforme du financement des soins de suite et de réadaptation (SSR). Lors de nombreux déplacements sur le terrain, j'ai eu l'occasion de mesurer leur rôle important pour les patients mais aussi leur lien avec la médecine, la chirurgie, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les maisons d'accueil spécialisées (MAS) dans le champ du handicap. J'ai pu constater l'engagement de tous les professionnels pour la réinsertion sociale et professionnelle des patients. Cet exemple montre à quel point il est important de bien faire le lien entre la ville, l'hôpital et le médico-social.

Dans mon parcours, je voudrais également mentionner la direction de la recherche, des études et des évaluations, au sein de laquelle j'ai pu travailler sur les outils de la connaissance. Pour un administrateur civil, il est peu fréquent d'exercer ce type de fonction, mais il m'a paru indispensable de savoir manier des outils qui permettent de dresser un état des lieux, d'évaluer les politiques publiques et de mesurer les évolutions qui sont à l'oeuvre – je pense aux bases de données, aux indicateurs, aux enquêtes ou aux monographies. J'ai d'ailleurs participé à certaines publications, notamment sur les indicateurs. J'en ai retiré l'habitude et le plaisir d'échanger et de travailler avec des scientifiques. Il me semble que ces échanges, extrêmement riches, sont encore insuffisants pour élaborer et piloter la mise en oeuvre des politiques sociales, sanitaires et médico-sociales.

Cette expérience m'a procuré une bonne connaissance, une bonne compréhension et une vision panoramique de notre système sanitaire et social. J'ai pu appréhender les spécificités de chaque secteur mais aussi les besoins d'articulation, voire les points de rupture du système. À titre d'exemple en matière de qualité et de pertinence, les outils sont diversement développés, notamment parce que les organisations et les contraintes sont différentes dans un EHPAD, dans un centre hospitalier universitaire (CHU) ou dans une maison de santé pluri-professionnelle. J'ai la conviction qu'il est non seulement nécessaire mais aussi indispensable de conserver ces réflexes pour bien faire le lien entre l'hospitalier, la ville, le médico-social et le social.

De mon expérience, je retire aussi la conviction qu'il est essentiel de nourrir un dialogue continu avec tous les acteurs – professionnels, patients et usagers au plan national – mais aussi de préserver une proximité très forte avec le terrain, afin de bien comprendre concrètement ses enjeux et ses difficultés et d'être capable de répondre à ses attentes en construisant des outils adaptés pour que les professionnels s'en saisissent et que les patients en bénéficient.

Forte de cette expérience dans les secteurs sanitaires, médico-social et social, je pense être en mesure d'apporter mes connaissances et ma compréhension à la HAS, précisément au moment où elle s'apprête à intégrer l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM).

J'en viens maintenant aux principaux enjeux de la HAS.

Cette institution occupe une place importante dans notre système de santé et elle est reconnue pour sa contribution à la régulation par la qualité. Elle tient sa place avec constance et en s'appuyant sur ses valeurs : la transparence, l'indépendance garantie par des règles déontologiques, et l'expertise scientifique. Ces valeurs et son caractère scientifique et médical lui confèrent la forte légitimité dont elle jouit auprès des patients, des professionnels et des pouvoirs publics.

Les fondements de la HAS et leur reconnaissance ont d'ailleurs généré un accroissement constant de ses missions, et ce, encore récemment dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 : intégration de l'ANESM en avril prochain ; télémédecine ; article 51 sur les innovations organisationnelles.

Si le but du transfert des missions de l'ANESM à la HAS est d'accroître la transversalité entre les champs sanitaire, médico-social et social, la préservation de ses spécificités est apparue comme un élément essentiel pour éviter une sorte de dilution des missions de l'ANESM dans le secteur sanitaire. Tout est donc organisé pour éviter toute rupture dans la réalisation des travaux de l'ANESM et pour que l'intégration de ce secteur soit sanctuarisée au sein de la HAS par la création d'une commission spécialisée dont les règles de fonctionnement seront fixées par voie réglementaire.

La fusion des deux agences s'inscrit en cohérence avec la promotion des parcours de vie et de soins des patients et des usagers. Elle doit favoriser les travaux interdisciplinaires et transversaux au secteur sanitaire et social, qui seront naturellement amenés à s'intensifier. L'intégration de la politique d'évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux au sein de la HAS permettra aussi de garantir sa visibilité sur le long terme et sa stabilité. C'est d'autant plus vrai que les missions de la HAS s'inscrivent dans un contexte marqué par le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, mais aussi par une contrainte financière très forte. Malgré ce contexte, il existe une volonté politique affirmée de garantir un égal accès aux soins – y compris quand ceux-ci font appel à l'innovation – et de renforcer la qualité et de la pertinence des soins tout au long du parcours de soins et de vie.

Deux phénomènes transversaux auront des répercussions sur toutes les missions de la HAS au cours des prochaines années.

Le premier concerne l'accélération de l'innovation. Ce mouvement affecte les produits de santé, notamment le médicament, mais aussi le numérique et donc la télémédecine, l'intelligence artificielle, l'innovation organisationnelle et l'exploitation des big data. Le développement de l'accès aux innovations doit être soutenu par une volonté politique forte et il doit respecter deux exigences : l'équité et la soutenabilité de notre système.

Le second est lié au renforcement de l'implication des patients. Cette tendance me paraît indispensable, d'une part, parce que le patient doit être davantage partenaire des décisions qui le concernent, et, d'autre part, parce qu'un patient plus impliqué dans un choix thérapeutique prend mieux en charge son comportement.

La HAS a d'ores et déjà engagé cette démarche avec une variété d'outils : la participation précoce aux notes de cadrage ; la structuration de la contribution des associations de patients aux commissions réglementées, etc. Plus récemment, la HAS a décidé, par exemple, de prendre en compte le point de vue des patients dans ses évaluations des médicaments. Outre la participation des représentants de patients à la commission de la transparence, les associations sont désormais systématiquement consultées pour l'évaluation des médicaments. Leur avis est discuté et pris en compte, ce qui constitue une réelle avancée pour bien prendre en compte la qualité de vie des patients dans l'évaluation du médicament.

Cette initiative me paraît particulièrement intéressante et porteuse d'évolutions substantielles quant au rôle dévolu aux patients au-delà des produits de santé. Elle répond d'ailleurs à une demande de nos concitoyens : ils veulent être plus actifs et en mesure d'exprimer leurs besoins tout au long de leur parcours de prise en charge.

J'en viens aux missions de la HAS.

Sa première mission consiste à élaborer et diffuser des recommandations de bonnes pratiques médicales et organisationnelles. Elle constitue un levier majeur pour améliorer constamment la qualité de la prise en charge et la pertinence des soins. Cet objectif, réaffirmé récemment par le Premier ministre et la ministre de la santé comme étant l'un des cinq chantiers prioritaires de transformation de notre système de santé, est indispensable pour garantir des soins de qualité.

La politique de santé, axée sur la pertinence des soins, affecte naturellement et fortement la HAS. Insuffisante, la régulation par l'ONDAM doit être complétée par une régulation par la qualité et la performance.

Cette inflexion sera notamment engagée par le biais de l'application de l'article 51 de la LFSS pour 2018, qui instaure un mécanisme d'innovation organisationnelle et de tarification. Doté d'un fonds financier, ce dispositif va permettre à des acteurs de terrain de demander un soutien financier et des dérogations afin de tester de nouvelles organisations, de nouveaux modes de prise en charge ou de coordination entre la ville, l'hôpital et le médico-social. Les textes d'application viennent d'être publiés.

Ces innovations, qui doivent favoriser le décloisonnement pour remettre le patient au coeur de sa prise en charge, devront être aussi évaluées avec soin dans la perspective de leur déploiement. L'enjeu, pour la HAS, consistera à définir selon ses méthodes et en concertation avec les professionnels, dans un calendrier resserré, une batterie d'indicateurs de résultats, y compris du point de vue du patient.

En matière de pertinence, d'autres défis attendent la HAS. Patients et professionnels – quel que soit leur lieu d'exercice – doivent s'approprier ses recommandations et en mesurer les évolutions. La HAS a déjà beaucoup oeuvré pour rendre ses recommandations plus lisibles et accessibles pour les professionnels et les patients mais des progrès restent à faire. Le mode de communication doit être modernisé si nous voulons être suffisamment visibles car ce domaine, qui a beaucoup évolué, est essentiel pour la diffusion des recommandations. Là encore, la question du renforcement de l'implication des patients pourrait être posée.

Au-delà de la communication, il est important de déterminer quels sont les outils dont les professionnels ont besoin, au quotidien, pour améliorer leur pratique. Je crois profondément à l'amélioration des pratiques grâce aux échanges entre pairs.

Dans le champ médico-social et social, la création d'une agence unique favorisera la complémentarité des approches de la qualité et un partage méthodologique intéressant concernant l'élaboration des recommandations de bonnes pratiques professionnelles.

Autre question importante : l'exploitation des données, de manière à la fois plus structurée et organisée. Il s'agit de donner des outils aux professionnels et aux patients, et aussi de mesurer la réalité et l'importance de l'évolution de ces pratiques. C'est un chantier en tant que tel, que ce soit pour les actes ou pour les produits de santé – je pense, par exemple, à la iatrogénie chez les personnes âgées.

Deuxième mission de la HAS : l'évolution de l'évaluation des produits de santé, dans un contexte marqué par une innovation extrêmement forte et très coûteuse, et par la volonté de préserver un égal accès à ces innovations.

La HAS a d'ores et déjà engagé des évolutions : rendez-vous précoce avec les industriels, forfait innovation. Cependant, plusieurs rapports appellent à des réflexions, voire à des réformes, qui nécessiteraient des modifications législatives et réglementaires n'engageant pas que la HAS. Citons quelques pistes de réformes.

Dans son rapport publié en 2015, Dominique Polton préconise de substituer la valeur thérapeutique relative (VTR) au service médical rendu (SMR) et à l'amélioration du service médical rendu (ASMR), ce qui pose la question – pas neutre – de l'évaluation d'un taux de remboursement.

D'autres réflexions visent à prendre en compte une médecine de plus en plus personnalisée, qui va parfois au-delà des indications et qui appelle à gérer différemment l'évaluation des médicaments.

Certaines idées de réforme sont liées à l'impact financier des innovations qui amène à se poser des questions cruciales, notamment à propos de la liste des médicaments facturables en sus des prestations d'hospitalisation, dite liste en sus. Cette préoccupation ne concerne pas le seul champ de la médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). L'accès aux molécules onéreuses concerne aussi l'hospitalisation à domicile (HAD), les SSR et le secteur médico-social, notamment les EHPAD.

S'agissant de l'exploitation des données en vie réelle, les propositions émises dans un récent rapport me semblent extrêmement pertinentes. Comment exploitons-nous les données en vie réelle ? Que nous apporte cette exploitation en matière de bonnes pratiques ou dans d'autres domaines comme la liste en sus, les autorisations temporaires d'utilisation (ATU), la médecine de ville ?

Le développement des études médico-économiques pose un autre défi à l'HAS. Sachant que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en fait beaucoup plus, avec des moyens différents, il me semble que ce type de d'études devrait être développé. La HAS s'est déjà engagée dans cette voie, ce qui me paraît intéressant.

Ces quelques questions, non exhaustives, soulignent la nécessité d'avoir une approche globale de l'ensemble de la chaîne des produits de santé, afin d'envisager de manière collective les évolutions nécessaires pour garantir un accès à une innovation de plus en plus coûteuse.

Troisième et dernière mission : la certification des établissements de santé, qui doit répondre aux trois objectifs que sont la médicalisation, la simplification et l'évaluation par les résultats. Jusqu'à présent, cette accréditation a été centrée sur les structures et les processus mais peu sur la pertinence médicale ou les résultats des prises en charge.

Cette première étape a d'ores et déjà amélioré notre système de santé mais elle n'est plus suffisante. Des évolutions sont nécessaires, notamment en termes de médicalisation, a fortiori en raison de la publication récente d'une ordonnance qui permet aux agences régionales de santé (ARS) de suspendre ou de refuser une autorisation en s'appuyant sur les certifications de la HAS. Les indicateurs doivent donc être simplifiés, compréhensibles, proches des pratiques, lisibles par les acteurs de terrain qui doivent pouvoir se les approprier. Cela renforcera le sens donné à la certification et intégrera cette dernière au quotidien des professionnels. Il faut faire porter l'évaluation sur des fondamentaux indiscutables et surtout sur la capacité des équipes à progresser.

Cette évolution vers une plus grande médicalisation de la certification n'en est qu'à ses débuts. Il s'agit, in fine, d'évaluer le parcours du patient dans son ensemble, en sachant que l'hôpital n'en représente qu'une partie. La construction d'un référentiel de parcours est une mission essentielle. Dans les mois à venir, les expérimentations réalisées dans le cadre de l'article 51 de la LFSS pour 2018 proposeront de nouveaux modes de financement. Il sera indispensable d'en mesurer la pertinence et les résultats.

L'évolution amorcée avec les GHT renforcera aussi la transversalité. Nous devrons faire en sorte de maintenir l'évaluation de chaque site, tout en faisant le lien avec les parcours et les autorisations qui seront délivrées par les ARS. Certains chantiers seront à revisiter en raison de ce contexte très mouvant – je pense notamment au socle d'éléments de qualité et de sécurité des activités autorisées.

Ce travail a été engagé par les tutelles en décembre dernier. Il vise à revisiter l'ensemble des dix-huit activités sanitaires autorisées au cours des prochaines années. La HAS doit pouvoir fournir aux tutelles des éléments pour une régulation des structures qui permette d'optimiser le SMR à la population et de renforcer les éléments de qualité et de sécurité au sein des autorisations.

S'agissant des établissements sociaux et médico-sociaux, la HAS étudiera les modalités de mise en oeuvre de l'élaboration d'un cadre minimum commun de référence pour l'évaluation interne, adapté à chaque catégorie d'établissements, mais dans une logique de convergence avec le dispositif de certification des établissements de santé. En ce qui concerne l'habilitation des évaluateurs externes des établissements sociaux et médico-sociaux, la HAS pourra mettre en place une procédure permettant de s'assurer de la validité des rapports d'évaluation externes des organismes habilités – je pense, par exemple, à des sondages de qualité des rapports.

Finalement, la question qui est posée à la HAS est bien celle de la construction d'indicateurs de résultats pour chaque segment de l'offre de notre système de santé, mais aussi, plus largement, pour les parcours des patients de façon décloisonnée.

Face aux défis qui attendent la HAS, j'ai la faiblesse de penser que mon expérience peut être intéressante. En tout cas, je veux vous assurer de mon plein engagement, de mon énergie et de mon enthousiasme au service de la HAS et des pouvoirs publics.