Intervention de Olivier Véran

D'ailleurs, ce n'est pas nous qui avons instauré le système de financement à la qualité puisqu'il est entré en vigueur il y a quelques années, et prévaut depuis encore plus longtemps à l'étranger. La France accusait un retard en ce domaine. Multiplier par cinq les crédits alloués au financement à la qualité ne me paraît pas autre chose qu'un gage donné par cette majorité à l'amélioration de la qualité, de la sécurité, sans sacrifier la proximité des soins.

M. Jolivet a fait allusion à une situation qui lui est chère : nous savons très bien qu'il est très difficile de conjuguer proximité, qualité et sécurité des soins. Il existe un indicateur, le taux de fuite, qui mesure la différence entre le taux de fréquentation théorique d'un établissement d'un territoire de santé par la population qu'il couvre et le taux réel, une partie de la population préférant se déplacer plus loin pour obtenir des soins jugés plus sécurisants : un taux de fuite qui atteint 80 %, comme il arrive parfois, n'est pas dépourvu de signification.

Le paiement à la qualité n'est ni une prime à la bonne conduite ni une sanction. Il a pour objet d'accompagner les établissements de santé dans leur démarche visant à renforcer la qualité et la sécurité des soins. Cette démarche, qui est essentielle, a été fortement enrichie en commission par des indicateurs qui ne relèvent pas que des processus. Vous avez raison, monsieur Aviragnet, de souligner que les process sont aujourd'hui trop favorisés par rapport aux résultats : c'est pourquoi il est indispensable de développer les indicateurs. Vous-même souhaitez, je l'ai dit, les renforcer par la prise en considération de l'avis des patients et des soignants. Il y a aujourd'hui une vraie émulation autour de la question de la qualité : il ne faut pas en avoir peur.

Quant à la question du malus, qui fait l'objet de la désapprobation de M. Bruneel, je tiens à souligner qu'il ne sera instauré que progressivement par les agences régionales de santé. Comme cela a été précisé en commission, il s'agit pour une ARS non pas de pénaliser un hôpital qui est déjà en difficulté, mais de comprendre pourquoi des établissements n'offrent pas une qualité suffisante. Lorsqu'une maternité, qui fait entre 200 et 300 accouchements, n'a pas suffisamment d'activité pour être attractive et réussir à recruter des obstétriciens, des pédiatres ou des anesthésistes, il n'y a pas de responsabilité collective à établir ou de faute à sanctionner. Il convient en revanche de se demander si cet établissement a la possibilité de se rendre plus attractif en relançant l'activité ou s'il n'est pas préférable de raisonner selon une logique de territoire pour conjuguer proximité et qualité des soins.

Des drames se sont produits dans différents établissements du pays, qui ont recruté à tout prix des médecins étrangers sans vérifier qu'ils avaient les diplômes nécessaires pour exercer leur mission. La qualité est essentielle : elle n'est pas une plus-value, elle n'est pas la cerise sur le gâteau. Elle est inhérente à la sécurité des soins qui sont pratiqués dans les établissements de santé. Nous devrions tous nous féliciter de cette volonté de développer l'évaluation et l'accompagnement des établissements qui rencontrent des difficultés.