Intervention de Olivier Véran

Il faut développer les forfaits de prise en charge pour la médecine de ville comme pour la médecine hospitalière, le faire vite et pour toutes les pathologies chroniques, sans se limiter au diabète ou à l'insuffisance rénale : c'est le sens de l'histoire. Le financement au parcours de soins, à l'épisode de soins, est donc une revendication parfaitement légitime.

Je vous répondrai deux choses. En premier lieu, vos amendements sont déjà satisfaits. L'article 51 voté l'an dernier permet en effet d'expérimenter n'importe quelle modalité forfaitaire, pour la ville comme pour l'hôpital ; mais l'initiative en revient plutôt aux équipes de terrain qu'au pouvoir centralisé ou à des financeurs comme l'assurance maladie ou la direction générale de l'offre de soins.

Objectivement, rien n'empêche aujourd'hui des équipes de diabétologues, de néphrologues ou d'urologues de développer, entre la ville et l'hôpital, la forfaitisation des soins pour des maladies chroniques. Le droit le prévoit déjà puisque nous l'avons voté l'année dernière. Le dispositif, décentralisé, laisse l'initiative aux professionnels.

Or, si nous votions votre amendement, nous contraindrions l'ensemble des professionnels de santé libéraux à opter pour un financement forfaitaire à partir du début de l'année 2019 alors que nous sommes totalement incapables d'en maîtriser le mode opératoire puisque pour cela il faudrait disposer des clefs de répartition d'enveloppes ville-hôpital. Si c'était si facile à réaliser il y a longtemps qu'un tel système aurait été instauré sur l'ensemble du territoire.

Aussi, plutôt que de forcer les choses et vouloir étendre d'emblée la forfaitisation ville-hôpital à des pathologies chroniques, il convient d'abord d'analyser les liens entre la ville et l'hôpital afin de casser l'organisation en silos. Il convient en revanche d'instituer sans attendre un financement forfaitaire pour certaines maladies chroniques afin de sortir du « tout T2A » – tout le monde est bien conscient qu'il y a urgence en la matière. Les administrations centrales affirment que c'est possible très vite, à l'hôpital, pour ce qui est du diabète et de l'insuffisance rénale. Mais, encore une fois, ce n'est pas l'un ou l'autre, c'est fromage et dessert : le fromage est l'article 28 et le dessert, nous l'avons voté l'année dernière. Avis défavorable.