Intervention de Claire Compagnon

Madame la présidente, mesdames et messieurs les députés, je suis très honorée de me retrouver devant vous ce matin afin de vous présenter les raisons qui m'incitent à demander le renouvellement de mon mandat à la présidence du conseil d'administration de l'Office nationale d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).

Ce premier mandat de présidente du conseil d'administration de l'ONIAM n'a pas été un long fleuve tranquille, pour des raisons qui tiennent à un certain nombre d'événements qui se sont produits au cours des trois dernières années.

Avant d'évoquer ces différents points, je voudrais me présenter. Je suis une personnalité atypique dans ces fonctions à la fois de haut fonctionnaire et de présidente de l'ONIAM, puisque j'ai d'abord eu un parcours associatif. J'ai longuement milité et dirigé des organisations non gouvernementales dans le champ du sida, au sein de l'association Aides, puis en contribuant à refonder la politique publique de lutte contre le cancer par l'organisation, en 1998, des premiers États généraux des malades atteints de cette maladie. Ces éléments de parcours ont largement contribué à faire ce que je suis aujourd'hui. Dans ce cadre, durant toutes ces années, avec le sida puis avec le cancer, j'ai découvert les domaines de la relation avec les usagers et de la responsabilité médicale.

Par-delà ces responsabilités associatives, j'ai contribué à la réflexion générale sur nos politiques de santé, non seulement en préparant la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, mais aussi par des travaux d'intérêts plus généraux et plus collectifs, notamment relatifs à la maltraitance dans les établissements de santé et à la démocratie en santé. À la suite de mes travaux sur la démocratie en santé et d'un rapport intitulé « Pour l'an II de la démocratie sanitaire », dont la rédaction m'avait été confiée par la ministre Marisol Touraine, j'ai été nommée inspectrice générale des affaires sociales et, très peu de temps après, présidente de l'ONIAM, pour ce premier mandat.

Je suis aujourd'hui déléguée interministérielle en charge de la stratégie nationale pour l'autisme au sein des troubles du neuro-développement. Vous verrez dans le cours de mon propos les liens que je pourrai faire entre les activités de l'ONIAM sur la Dépakine et la mission qui m'a été confiée par le conseil des ministres de portage et de pilotage de cette stratégie pour l'autisme.

Revenons sur les éléments qui concernent plus directement la fonction de présidente du conseil d'administration de l'ONIAM.

Je rappellerai d'abord le caractère très particulier du dispositif d'indemnisation porté au sein de l'ONIAM et des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI). Le choix d'un modèle d'indemnisation pour les victimes d'accidents médicaux n'est pas purement technique. Il a fait l'objet, depuis trente ans, de controverses publiques en France dans lesquelles une diversité d'acteurs se sont confrontés – assureurs, associations de victimes, autorités publiques – sur la manière d'aborder des questions essentielles. Comment penser dans notre société la question des responsabilités et des modes de gestion des défaillances professionnelles ? Quelle valeur accorder à la sanction dans l'amélioration de la qualité des soins ? Sous quel mode et jusqu'à quel point envisager la prise en charge des personnes vulnérabilisées par les soins ?

Les choix politiques qui ont présidé à la loi de 2002 ont profondément reconfiguré le modèle d'indemnisation des victimes de préjudices liés à l'activité médicale et de soins en France. Avant 2002, l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux pouvait être recherchée devant les tribunaux ou dans le face-à-face entre la victime, le professionnel de santé etou son assureur. Dans la très grande majorité des cas, il revenait au patient ou à ses représentants de montrer qu'une faute avait été commise dans la conduite des soins. Avec la loi du 4 mars 2002, d'autres choix ont été faits.

Certes, le principe de la faute a été réaffirmé comme mode d'accès des victimes à l'indemnisation par les professionnels de santé, mais la loi a introduit deux innovations majeures en faveur des personnes dont les dommages dépassent un certain seuil de gravité : la création d'un nouveau droit à l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux non fautifs au titre de la solidarité nationale et la mise en place d'un dispositif de règlement amiable alternatif à la saisine des tribunaux, plus rapide, ou censément plus rapide, et proposant l'accès à une expertise médicale gratuite pour le plaignant. C'est bien de ces deux innovations que nous parlons, et qui sont au coeur de l'activité de l'ONIAM.

La loi du 4 mars 2002 a représenté une novation très importante en organisant une réparation amiable, gratuite et équitable des préjudices subis par les victimes, même en l'absence de faute, pour les accidents médicaux d'une certaine gravité. Nous savons tous qu'un accident médical, une infection nosocomiale, tous les dommages causés par un médicament sont des moments particulièrement douloureux pour les victimes et leurs proches. Ces accidents sont des événements traumatiques. Tout le monde a besoin de comprendre ce qu'il s'est passé. Ce besoin de comprendre concerne à la fois le patient, les professionnels de santé et les personnes qui doivent indemniser le dommage, c'est-à-dire les assureurs ou l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.

Ce premier mandat a été marqué par l'engagement du conseil d'administration de l'Office pour assurer une meilleure indemnisation des victimes, notamment avec une nouvelle mission qui a été confiée à l'établissement par le législateur à la fin de l'année 2016, la mission d'indemnisation des victimes de la Dépakine. Ce mandat a aussi été marqué, et c'est en ce sens que la mission n'a pas été « tranquille », par l'établissement d'un rapport de la Cour des comptes, rendu au début de l'année 2017, qui a conduit à définir et à engager un plan de redressement de l'Office.

Nous avons donc assuré une meilleure indemnisation des victimes des accidents médicaux. Lors de ma première nomination et de mon audition par votre commission, j'avais évoqué en ces termes cet objectif : « Les victimes qui obtiennent un avis positif des commissions d'indemnisation se voient allouées par l'ONIAM des indemnisations inférieures à celles allouées par les tribunaux. Cet écart avec les indemnisations par la voie judiciaire ne fait que s'accroître et, je souhaite le souligner auprès de vous, il peut présenter un risque pour l'ensemble du dispositif, en particulier pour le choix qui a été fait en 2002 de privilégier la voie amiable ». Très logiquement, j'ai proposé au conseil d'administration et aux pouvoirs publics la revalorisation du barème d'indemnisation au 1er janvier 2016.

Dès ma nomination, des travaux approfondis ont été engagés avec les services de l'ONIAM, les directions d'administrations centrales et la caisse nationale d'assurance maladie. Pour donner un exemple, car il importe que vous connaissiez ces éléments d'éclairage pratiques, à compter du 1er janvier 2016, le taux horaire d'assistance est passé de 9,70 à 13 euros, pour une aide non spécialisée, et de 11,70 euros à 18 euros, pour une aide spécialisée. L'indemnisation des préjudices extrapatrimoniaux a été revalorisée de 16 % dans le cadre de ce nouveau barème.

La revalorisation de la table de capitalisation à partir du 1er janvier 2018 est un autre élément important. Cette table de capitalisation n'avait pas été revalorisée depuis 2011. Malgré un contexte difficile en 2017, des travaux techniques menés par l'ONIAM ont abouti à cette revalorisation extrêmement attendue des associations représentant les patients victimes d'accidents médicaux. Désormais, cette actualisation sera automatique dès parution de l'arrêté fixant le taux utilisé par le barème de la sécurité sociale.

Autre avancée importante au cours de ce mandat : l'indemnisation des victimes indirectes des infections nosocomiales a aussi été mise en oeuvre par le conseil d'administration. Il s'agissait de prendre en compte les victimes indirectes à la suite de l'évolution récente de la jurisprudence administrative et judiciaire. Là aussi, il importe d'être attentif au maintien de l'attractivité du dispositif d'indemnisation amiable, compte tenu des évolutions des jurisprudences des tribunaux administratifs et judiciaires. L'indemnisation des victimes indirectes fait partie de l'attractivité de notre dispositif amiable.

Parallèlement à ces travaux techniques mais extrêmement importants pour la vie des personnes victimes d'accidents médicaux, nous avons été à même de mettre en place de nouvelles missions d'indemnisation. L'année 2017 a été marquée par la mise en place du dispositif d'indemnisation des victimes de la Dépakine, prévu par la loi de finances du 29 décembre 2016 qui a confié cette mission à l'ONIAM. Nous la conduisons depuis l'année 2017 dans un contexte difficile au regard aussi de données épidémiologiques récentes publiées par la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) et l'Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en juin 2018, qui établissent que les enfants exposés in utero à l'acide valproïque ont quatre à cinq fois plus de risques de développer des troubles neuro-développementaux. Dans le dispositif d'aujourd'hui, l'imputabilité est presque automatique entre ces données épidémiologiques, la prise de valproate par ces femmes et la survenue d'une grossesse et d'un enfant. Entre 16 000 et 36 000 enfants seraient atteints de troubles de neuro-développement précoce et auraient été atteints entre 1967 et 2016. Pour mémoire, les travaux de Catherine Hill, épidémiologiste reconnue, avaient abouti à une estimation de 3 000 à 12 000 personnes exposées. Vous le voyez, si l'on en croit l'enquête récente menée par la CNAM et l'ANSM, ces chiffres ont considérablement augmenté. Notre activité d'indemnisation est donc potentiellement considérable pour les années à venir.

Au 23 octobre, le nombre de demandes reçues de victimes directes de la Dépakine est de 323, celui des demandes de victimes indirectes est de 764. À ce jour, le nombre total de demandes d'indemnisation concerne donc un peu plus de mille personnes. Vous le voyez, le rapprochement de ces données et des estimations publiées en juin dernier fait apparaître un énorme différentiel entre le nombre de victimes potentiellement atteintes et le nombre de demandes d'indemnisation, ce qui laisse présager une croissance très forte dans les années à venir.

Le nombre des dossiers examinés au moins une fois depuis la saisine par l'ONIAM de ces situations est de 70, avec 33 rapports rendus, une imputabilité pour 28 dossiers, deux rejets et trois sursis. Cela veut dire que les moyens mis à disposition de l'ONIAM et la complexité des situations à traiter par les experts génèrent un certain nombre de difficultés dans la gestion et la conduite de cette mission d'indemnisation. La mission qui nous a été confiée au titre de l'indemnisation des victimes de la Dépakine est bien plus complexe que celle du Mediator, compte tenu des atteintes multiples aux personnes, du fait que ces atteintes ont le plus souvent un caractère permanent, que les prises en charge et les accompagnements de ces personnes sont très coûteux et par ailleurs non solvabilisés pour les familles. C'est le cas le plus fréquent en cas de troubles du neuro-développement.

Nous avons pris l'attache des services ministériels pour revoir très rapidement les conditions d'indemnisation, voire envisager la nécessité d'un nouveau dispositif réglementaire et législatif afin de faciliter et de simplifier le dispositif aujourd'hui mis en oeuvre.

L'ONIAM a aussi une mission d'indemnisation des atteintes liées à la vaccination obligatoire contre la grippe A (H1N1), notamment les narcolepsies, autrement dit la maladie du sommeil. Dans un contexte de promotion de la vaccination obligatoire, enjeu considérable pour garantir le niveau de couverture vaccinale de la population générale, il était très important que le dispositif d'indemnisation et de réparation soit revu. En lien avec la direction générale de la santé (DGS), le conseil d'administration de l'ONIAM a favorisé la mise en place d'un nouveau collège d'expertise spécialisé, de très haut niveau, en vue de garantir une juste indemnisation amiable des victimes de narcolepsie liées à la vaccination contre la grippe A (H1N1).

Je vous le disais dans mon propos liminaire, la présidence du conseil d'administration de l'ONIAM, au cours des dernières années, a été marquée à la fois par des missions formidables et exaltantes relatives à l'indemnisation des victimes de la Dépakine, mais aussi par le rapport public de la Cour des comptes rendu en février 2017. Le contrôle quinquennal de la Cour, qui avait porté sur les années 2011 à 2015 – avant ma prise de fonctions de présidente du conseil d'administration –, a mis en évidence de graves défaillances de gestion, pointé d'importants dysfonctionnements internes et émis de fortes recommandations visant à améliorer l'ensemble du dispositif. En sa qualité de juge des comptes, la Cour a mis en débet pour des montants importants d'anciens agents comptables de l'établissement. Les constats de la Cour ont donné lieu à des suites juridictionnelles dont la presse a pu se faire l'écho, au cours des derniers mois.

Dans ce contexte, le conseil d'administration a pris toutes ses responsabilités. En concertation étroite avec le ministère de la santé, qui assure la tutelle de l'établissement, le conseil d'administration a contribué à définir un plan de redressement de la gestion de l'établissement. Le conseil suit régulièrement la mise en oeuvre des changements engagés par la nouvelle direction de l'établissement. Nous avons donc dessiné, avec le soutien de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), un plan de redressement de la gestion qui permet aujourd'hui d'engager l'établissement dans des voies d'amélioration pérennes.

Nous assurons, au sein du conseil d'administration, le suivi régulier de la mise en oeuvre effective de ce plan de redressement. Dans ce cadre, le renouvellement de l'équipe de direction a été engagé au mois de mars 2017, avec la prise de fonctions d'un nouveau directeur. Je profite de l'espace qui m'est donné pour remercier M. Sébastien Leloup, qui est à mes côtés aujourd'hui, pour le travail réalisé, pour les changements engagés avec détermination et fermeté mais aussi beaucoup d'attention aux personnes, alors même qu'accepter ce poste dans le moment où il l'a fait n'était pas une évidence.

Quelles mesures ont été engagées ? Les services administratifs de l'ONIAM ont été entièrement réorganisés. Nous avons sollicité et obtenu une mission d'accompagnement de la direction générale des finances publiques (DGFiP) pour permettre à l'établissement de se mettre en conformité avec les règles de la comptabilité publique et organiser la mission fondamentale d'opérer les recouvrements de créances dans un cadre juridique validé par Bercy. Cela peut vous étonner, mais ces opérations, à l'époque, n'avaient pas été réglées ni menées dans des conditions satisfaisantes.

Vous l'imaginez, cette période a été marquée, sur le plan social, par des moments difficiles pour les équipes de l'établissement, les présidents des différentes instances d'indemnisation et les présidents de commissions de conciliation et d'indemnisation.

En tant que présidente du conseil d'administration, j'ai ainsi agi à la fois auprès des représentants du personnel et, plus directement, auprès de l'ensemble du personnel pour expliquer la nécessité des changements attendus, pour demander des efforts supplémentaires dans un cadre limité en termes de plafond d'emplois. J'ai accompagné la direction de l'établissement pour transformer l'image de l'ONIAM qui avait été sérieusement dégradée au cours du premier semestre 2017.

Nous avions une grande inquiétude, que je partage avec vous, sur les conséquences de cette médiatisation et des rapports publics des instances de contrôle. Nous sommes assez rassurés en constatant que l'attractivité du dispositif est toujours présente, puisque l'année 2017 a été exceptionnelle. L'activité et les dépenses d'indemnisation au profit des victimes ont atteint des niveaux records. Celles-ci atteignent plus de 135 millions d'euros, un montant jamais atteint depuis quinze ans. L'activité des commissions d'indemnisation a été aussi extrêmement dynamique : 4 600 demandes ont été reçues, chiffre jamais atteint depuis la création de l'office. Aujourd'hui, un tiers des demandes reçues reçoivent un avis positif des commissions de conciliation et d'indemnisation. Plus de 2 100 protocoles ont été proposés aux victimes. Et 65 % des protocoles envoyés aux victimes en 2017 ont concerné des offres définitives. Le montant moyen par dossier est d'environ 92 000 euros et il ne cesse d'augmenter depuis trois ans. En 2017, 96 % des victimes d'accidents médicaux ont accepté les offres de l'ONIAM.

Parallèlement, et c'est à la fois un indicateur d'activité et une fragilité ou un risque pour le dispositif amiable, l'activité contentieuse de l'ONIAM a connu une progression de plus de 6 %. Nous sommes actuellement parties à la procédure dans plus de 3 100 dossiers contentieux.

Nous continuons à avoir une activité d'indemnisation au titre du virus de l'hépatite C, mais aussi du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), pour les victimes directes. Toutes contaminations confondues, plus de 300 offres ont été adressées aux personnes.

L'activité du dispositif relatif aux victimes du benfluorex, plus communément dénommé Mediator, qui a beaucoup marqué les esprits, a été particulièrement soutenue au cours des dernières années. Depuis le début de ses travaux, le collège d'experts a émis près de 9 100 avis, dont près de 1 200 pour la seule année 2017. Près de 10 000 dossiers ont été déposés devant le collège d'experts « benfluorex » entre 2011 et aujourd'hui. Cette activité est maintenant beaucoup plus réduite, mais nous continuons à recevoir chaque mois des dossiers de demande d'indemnisation à ce titre.

Nous avons donc organisé un plan général de redressement depuis plusieurs mois, mais tout n'est pas réglé et beaucoup reste à faire. Je peux vous garantir que nous avons traversé des moments délicats. Après la parution du rapport de la Cour des comptes imposant de réorganiser la direction de l'établissement, l'équipe de direction, le conseil d'administration et moi-même ne devons pas oublier que, par-delà l'importance de la gestion, de l'organisation et de la recherche d'une plus grande efficience, notre effort collectif doit tendre à l'optimisation de la qualité du service rendu aux victimes. J'entends par là le traitement rapide et équitable des demandes d'indemnisation mais aussi la qualité de l'accueil des personnes, la prise en compte de leurs demandes et la justesse de nos réponses.

L'accompagnement des victimes dès la demande et pendant toute la procédure doit être repensé et amélioré. C'est l'un des objectifs que je me fixerai pour le prochain mandat. Cela passe concrètement par un accueil téléphonique de qualité, un accueil dans des locaux adaptés, le respect des personnes lors des expertises médicales et le déroulement des instances. Je salue certains membres de votre commission qui nous ont rendu visite et qui ont pu mesurer la difficulté et l'inadaptation de la réponse aux besoins des personnes à la seule vue de nos locaux. Continuer à réduire les délais, comprendre ce qui s'est passé et obtenir une indemnisation dans des délais raisonnables sont les objectifs premiers de l'Office.

Il convient aussi de rester attentif au maintien de l'attractivité du dispositif amiable par rapport aux juridictions. Nous avons mis en place des conditions à cet effet, en termes de tables de capitalisation et de revalorisation du barème. Cette mission n'est pas finie. Dans un contexte économique difficile et de contrainte des budgets publics, nous devons continuer à veiller à renforcer cette attractivité, laquelle permet aux victimes d'être indemnisées dans des conditions optimales, avec des frais d'expertise nuls, sans nécessairement l'assistance d'avocats.

En outre, pendant les trois ans qui viennent, nous poursuivrons le redressement financier de l'établissement et la mise en oeuvre de l'ensemble des recommandations émises par la mission de l'IGAS.

La conception d'un nouveau schéma directeur des systèmes d'information représente un enjeu important. La transformation numérique du dispositif d'indemnisation des victimes est un enjeu majeur. Numériser les procédures d'indemnisation, télécharger les documents, saisir les demandes en ligne, dématérialiser les demandes, renseigner simplement et concrètement les victimes sur l'état d'avancement de leur procédure d'indemnisation amiable est aujourd'hui difficile, voire impossible. Nous voulons transformer concrètement le service aux personnes. Ce chantier est un levier de modernisation pour renforcer la qualité du service rendu aux victimes.

Tels sont, mesdames et messieurs les députés, les éléments d'information que je souhaitais vous présenter, afin de vous rendre compte de mon action et de mon engagement à la présidence du conseil d'administration de cet établissement public. Je souhaite renouveler ce mandat pour continuer à améliorer le service rendu aux personnes et assurer la continuité du redressement que nous avons engagé avec le directeur de l'établissement, de manière pérenne et durable pendant les trois années qui viennent.