Intervention de Jean-Pierre Door

Monsieur le ministre, vous pouvez retirer votre écharpe, car il va faire très chaud tout à l'heure.

Madame la rapporteure de la commission des affaires sociales, « Confiance et simplification » : c'est un curieux titre pour cette proposition de loi, qui suscite en réalité de la défiance et introduit des mesures disparates ainsi qu'une gouvernance assez peu lisible. Ce n'est pas une véritable réforme, ce que d'ailleurs vous assumez. Au reste, une réforme de la gouvernance n'est de toute façon possible que si toutes les parties prenantes s'estiment associées à son élaboration.

L'objectif de la proposition de loi, dites-vous, serait de traduire certaines mesures issues des conclusions du Ségur de la santé. Notons que le texte initial commençait mal : son chapitre Ier était consacré à la création d'une profession médicale intermédiaire qui venait concrétiser la mesure no 7 du Ségur, voulue par le ministre des solidarités et de la santé et destinée à porter remède à la désertification médicale. Or cette mesure n'a pas été ratifiée et les syndicats de médecins l'ont absolument rejetée. Pour l'ordre des médecins, qui s'y est opposé, la priorité reste de mettre en oeuvre des pratiques avancées et de faire évoluer les professions de santé existantes.

Pourquoi, alors, une telle précipitation ? Pourquoi en rajouter par rapport à la réforme des études de santé, qui a débuté il y a peu de temps ? Devant le tollé qu'elle a provoqué dans le monde médical, vous avez renoncé à ce que vous considériez comme la mesure phare de cette proposition de loi, et cela vous a poussé au rétropédalage. Vous avez dû réécrire celle-ci pour remplacer cette mesure mort-née. Le texte de la commission des affaires sociales commence désormais à brûle-pourpoint par un article demandant la remise au Parlement d'un rapport « dressant un état des lieux de la mise en place des auxiliaires médicaux en pratique avancée et des protocoles de coopération ».

Madame la rapporteure, vous vous dites convaincue d'avancer sur le sujet de la résorption des déserts médicaux. Ne vaut-il pas mieux reconnaître le rôle essentiel des infirmiers comme composante du premier recours ? Il est dommage que notre proposition d'instituer une consultation infirmière d'évaluation et d'orientation pour la prise en charge des affections bénignes ou des petites plaies ait été rejetée au motif qu'elle contrevenait aux dispositions de l'article 45 de la Constitution.

Nous contestons aussi, de surcroît, les compétences que vous attribuez aux GHT – groupements hospitaliers de territoire – , en particulier la concentration des fonctions support. Comme le conseille la Cour des comptes, nous souhaitons au contraire une stratégie de groupement au plus près des professionnels de santé, des élus et des besoins de la population, ainsi que le renforcement des liens de proximité au sein de chaque territoire. Nous défendrons ainsi des amendements visant à modifier ces dispositions, qui ont d'ailleurs été ajoutées sans aucune concertation préalable.

Au lieu d'établir la confiance revendiquée par le titre de la proposition de loi, c'est de la défiance que vous instaurez vis-à-vis de l'échelon local des territoires et des hôpitaux périphériques. Pourtant, la crise sanitaire que nous traversons révèle un système de santé trop éloigné des problématiques de territoire. En plus des professionnels hospitaliers, ce sont les acteurs locaux, les maires, les conseillers départementaux et les médecins de première ligne qui ont été confrontés à la gestion de l'urgence. Ils ont rempli leur tâche, et nous devons tous les remercier.

L'article 4 est assez conflictuel. La nomination d'un praticien hospitalier doit appartenir au directeur de l'hôpital sur avis de la commission d'établissement. Laissons donc le choix, au niveau local, parmi les candidats qui peuvent postuler, comme le souhaite le groupement des directeurs des hôpitaux de France.

Vous voulez aussi forcer l'intégration des GHT, qui n'ont que quatre ans d'existence, en confiant systématiquement à l'établissement support du groupement la direction commune de tout établissement partie dont le poste de direction est vacant. Encore une fois, vous avez réécrit l'article 7 pour donner l'apparence d'un choix : l'intérim est confié au GHT et, à l'issue d'un délai d'un an, la seule possibilité offerte au directeur de l'agence régionale de santé – ARS – est de confier la direction de l'établissement partie à l'établissement support, le comité stratégique, le comité territorial des élus locaux et le conseil de surveillance de l'établissement partie n'émettant qu'un simple avis.

Je connais l'implication de Mme Stéphanie Rist dans le domaine des GHT, mais notre avis diffère du sien sur certains points. Nous contestons le fait que la prise de direction intérimaire soit systématiquement décidée par le haut. Nos hôpitaux parties doivent être conduits par une direction locale, et la mutualisation à marche forcée des GHT est selon nous une erreur. Faisons confiance : la direction commune n'est ni nécessaire ni suffisante s'agissant de l'intégration des équipes médicales au sein des GHT, d'après les termes employés par la Cour des comptes lors de son audition.

Je le répète à Mme Rist : même réécrite, la proposition de loi continue à susciter des oppositions. Elle pèche finalement par un excès d'hospitalo-centrisme et par une totale absence de réforme de la gouvernance. Aussi réservons-nous notre vote, en particulier en fonction de l'évolution des articles 4 et 7.