Intervention de Olivier Véran

Les hôpitaux de proximité correspondent à un modèle, Mme Dubié l'a rappelé, développé en 2016. Ces établissements de santé de proximité sont situés hors des grands territoires urbains et ont souvent une activité de médecine polyvalente ; qui plus est, l'âge moyen des patients admis était de 84,5 ans en 2016.

Il avait initialement été proposé de préserver le modèle de financement de ces établissements en leur accordant une dotation fondée sur les bases historiques d'activité, modulées par d'autres paramètres. L'activité était donc clairement prise en compte. Certains établissements étaient gagnants, mais d'autres se retrouvaient en difficulté.

La réforme proposée se fera en deux temps. Elle commencera par une réforme structurelle des hôpitaux de proximité. Ces petits établissements ont vocation à retrouver une activité technique afin de constituer des services d'appoint, notamment pour les médecins libéraux. Cela leur permettra de s'installer et de s'implanter dans la durée. Il s'agira de redonner vie à ces établissements – alors qu'ils sont souvent en grande difficulté –, en restaurant des activités de biologie médicale, d'imagerie médicale ou des consultations spécialisées. Cela permettra de restaurer une offre de soins dans les territoires ruraux et dans des départements où l'offre hospitalière est faible et de venir en soutien des médecins libéraux afin qu'ils puissent s'installer dans la durée.

Le second temps de la réforme concernera le financement des hôpitaux de proximité. Pour la première fois depuis des années, il sera quasiment décorrélé de l'activité. La dotation socle sera calculée sur des bases historiques, afin de garantir qu'il n'y ait aucun perdant, et assortie de garanties pluriannuelles. En outre, leur responsabilité territoriale sera prise en compte – on tiendra ainsi compte de la population des territoires. En conséquence, seule une part minime du financement de ces établissements sera corrélée à l'activité.

Ce nouveau modèle de financement a été conçu pour qu'il y ait 100 % de gagnants. Le maintien d'une toute petite fraction liée à l'activité permettra d'encourager les établissements dynamiques, qui développent par exemple des activités de médecine spécialisée ; il ne nous paraît pas pertinent de nous fonder exclusivement sur une dotation fixe et globale qui a entraîné les établissements sur le chemin de la morosité par le passé. Mais il n'y a plus de course à l'échalote : c'est un changement de modèle radical par rapport à la tarification à l'activité (T2A), et le maintien d'une petite part liée à l'activité répond également au souhait de certains acteurs. En conséquence, je suis défavorable à vos amendements.