Interventions sur "installation"

Il est une contribution supplémentaire à l'indispensable débat que nous devons avoir et qui ne se limite pas à l'opposition entre, d'un côté, l'installation libre et l'exercice libéral de la profession de médecin – dont on peut d'ailleurs se demander ce qu'il a encore de libéral, lorsque les collectivités territoriales dépensent des centaines de milliers d'euros pour construire des maisons médicales, acheter du matériel, voire salarier des médecins – et, de l'autre côté, une prétendue coercition, qui n'est, en réalité, qu'une volonté d'aménagement du...

Il vise à privilégier une installation régionale des nouveaux médecins, encadrée et ponctuelle, qui permettrait de mieux organiser le maillage de régions qui sont déficitaires notamment parce que les médecins qu'elles forment s'installent ailleurs. Il faut mesurer, madame la ministre, la détresse de nos concitoyens quand le médecin de famille part à la retraite sans successeur. Le nombre de médecins libéraux ne cesse de baisser année...

...s médicaux. Il faut absolument dépasser l'opposition complètement stérile entre coercition et incitation, pour proposer aux territoires de vraies solutions. On devrait d'ailleurs préférer au mot « coercition », de connotation très négative, le mot « obligation », plus neutre. Je propose que les médecins s'engagent à passer une année – une seule année ! – en zone sous-dense. Ainsi, leur liberté d'installation ne sera pas remise en cause à long terme, mais cela leur donnera l'occasion de découvrir des territoires qu'ils ne connaissent pas, parce que les urbains ne vont pas facilement dans les zones rurales – c'est la vérité. Il y a urgence sur nos territoires, les citoyens nous le rappellent tous les jours. La presse se fait aussi régulièrement l'écho de la dérive des mesures incitatives : cumul d'aid...

...iste également : des étudiants qui ne sont pas originaires de la région viennent étudier à Lille en raison de la proximité de Paris, qui est aisément accessible en train – c'est également valable pour d'autres villes – et, leurs études terminées, repartent dans leur ville d'origine. Au final, cela ne fonctionne pas. C'est pourquoi je propose cet amendement visant à faire en sorte que la première installation des médecins soit dans le ressort de la région où ils ont obtenu leur première année.

Nous examinons donc nombre d'amendements visant à réguler les installations en zones sous-denses à travers différentes modalités : amendements coercitifs…

… contre la liberté d'installation, dont certains reposent sur le conventionnement sélectif – toutes mesures proposées « en dur » ou en expérimentation, d'une durée variable. Nous sommes tous d'accord…

Il faut donc faire exactement l'inverse : il faut libérer les freins à l'installation, pour amener un plus grand nombre de jeunes à s'installer en libéral.

Je me désolidarise des amendements de mes collègues du groupe Les Républicains, mais je leur ai expliqué de vive voix pourquoi avant de prendre le micro. Je voudrais expliquer les raisons pour lesquelles on ne peut pas contraindre à l'installation, comme j'en ai déjà longuement parlé cet après-midi et hier. Tout d'abord, vous connaissez les chiffres du conseil national de l'Ordre des médecins et de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé : moins de 10 % des étudiants choisissent la médecine générale en mode ambulatoire chaque année. C'est un potentiel très faible, surtout rapporté aux 100 départements. Le deuxi...

...ous serions plus avisés de parler de régulation ou d'encadrement, d'autant que de tels dispositifs existent pour d'autres professions. Les notaires ou les huissiers ne s'installent pas où ils veulent, tout comme d'autres professionnels de la santé – les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pharmaciens. Beaucoup de secteurs sont régulés. Nous devons aujourd'hui nous poser les bonnes questions. L'installation sous une forme régulée n'est pas la seule issue. Du reste, il n'existe pas de solution unique : il faut prendre un éventail de solutions. Nous devons faire comprendre aux médecins qu'ils ne rateront pas leur vie parce qu'ils en auront passé une petite partie en milieu rural ou dans un quartier moins accessible. C'est une question d'aménagement du territoire. Enfin, nous devons cultiver la notio...

...nterions une véritable désertion médicale. Sur le papier, votre proposition pourrait être intéressante mais essayez tout simplement de vous mettre à la place d'un jeune médecin qui vient d'achever ses études, à 28 ou 29 ans. Il a mené sa vie, construit une famille : pensez-vous qu'il acceptera de s'installer 200 kilomètres plus loin ? Aujourd'hui, 10 000 postes hospitaliers sont vacants. Entre l'installation contrainte en libéral à 200 kilomètres et la prise de fonction à l'hôpital tout proche, le choix sera rapide. Je m'adresse aussi bien à mes collègues qui siègent à droite qu'à ceux qui siègent à gauche – plus, peut-être, à ceux de gauche : nous devons favoriser la médecine libérale. Les chiffres parlent d'eux-mêmes : 12 % des jeunes diplômés s'installent en libéral, 25 % attendent deux ou trois ...

...ue les jeunes qui veulent s'engager dans cette profession sont habités par une sorte de vocation, par la volonté de se mettre au service de leurs concitoyens. S'il faut nous appuyer sur cette force considérable, nous devons aussi nous tourner vers des outils de régulation. Ce projet de loi aurait pu proposer, au minimum, d'étudier les pistes de régulation à suivre pour essayer d'avoir prise sur l'installation des professionnels dans le territoire. Pour l'instant, les propositions avancées ne sont pas suffisantes. Le meilleur amendement n'a pas encore été examiné, mais le sera sous peu : c'est le no 345. Il propose : « Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté...

... la profession d'orthoptiste. Davantage d'étudiants pourraient ainsi être intéressés par des stages en cabinet libéral et ensuite vouloir s'installer en tant qu'orthoptiste libéral, au coeur du suivi des patients, et contribuer activement à une amélioration de l'accès aux soins visuels sur l'ensemble du territoire. Nous savons quels sont les besoins, et cette disposition permettrait précisément l'installation d'orthoptistes pour répondre aux attentes.

...s et les actes de chaque professionnel. De nouvelles professions sont apparues dans le paysage sanitaire, comme celle d'infirmier de pratique avancée. Le décret permettrait de répondre à la défiance suscitée par leur apparition. Il ne faut pas mésestimer les difficultés existant pour imposer ces nouvelles professions. Tous les atouts doivent être mis de notre côté pour garantir le succès de leur installation. Dans les pays où le statut d'infirmier de pratique avancée existe, on constate qu'on a peu recours à ces professionnels, du fait d'une méconnaissance de leur champ de compétences. Lors des auditions, les représentants nationaux et régionaux des étudiants en médecine, ainsi que les syndicats infirmiers ont évoqué la difficulté que posait la méconnaissance des champs d'exercice et des domaines de ...

Notre amendement tend à ériger en objectif l'égalité d'accès des personnes en situation de handicap aux professions médicales et paramédicales. Nous souhaitons que les professionnels de santé en situation de handicap soient traités à égalité avec tous les professionnels de santé, lors de leur installation et durant l'exercice de leur profession. Aujourd'hui, en France, il existe des écoles spécialisées pour personnes malvoyantes, qui forment des masseurs-kinésithérapeutes. Or, lorsque ces personnes s'installent, leurs coûts d'installation sont beaucoup plus élevés, parce que les assurances sont plus chères, de même que les logiciels, par exemple. N'est-il pas curieux que les masseurs-kinésithérape...

Le CESP est né en 2009, à la suite de la grève des internes de 2007 et 2008, après le premier PLFSS du mandat de Nicolas Sarkozy, qui voulait restreindre la liberté d'installation. Tous ceux qui voulaient des mesures coercitives ont fini par se ranger derrière l'idée que des mesures incitatives ciblées, en accompagnant les étudiants, en échange d'un engagement de service public dans les zones sous-dotées, seraient efficaces. À l'époque, un grand nombre n'y croyait pas. Il est plaisant de voir, dix ans plus tard, que non seulement le dispositif fonctionne, mais qu'il se dév...

... d'autres dispositifs. M. Nury nous propose d'imposer au dernier tiers des étudiants du numerus clausus qu'à la sortie des études, ils s'installent dans des zones déficitaires au niveau régional. Cette solution est nettement plus nuancée que la solution d'imposer à tous les étudiants nouvellement installés de s'implanter dans les territoires sous-denses. Cette disposition permettrait d'imposer l'installation dans des zones qui seraient définies par l'ARS, pendant une durée limitée de trois ans. On ne peut pas, à proprement parler, parler d'une obligation d'installation, mais seulement, finalement, de l'accomplissement d'un bref service public qui serait demandé pendant une période limitée.

L'amendement AS306 de notre collègue Jérôme Nury répond à la même problématique que les amendements précédents. Il est proposé une obligation d'installation initiale en zones sous-dotées, telles que définies par les ARS, pendant une période de quelques années. C'est une disposition qui est réclamée par les maires ruraux. Elle a certes soulevé de vives oppositions, mais, aujourd'hui, les mesures incitatives mises en place n'ont pas apporté de réponse satisfaisante. Les deux autres amendements de notre collègue Nury reposent sur le même principe.

Quand j'étais maire, j'ai été confronté à ce problème de la désertification médicale, qui va crescendo année après année. Je propose donc, par l'amendement AS1363, d'encadrer la liberté d'installation, qui relève de l'intérêt général, comme pour les pharmaciens, en instaurant une obligation d'installation en zone sous-dense durant les trois premières années suivant la sortie des études de médecine. L'amendement AS1365 participe du même esprit. Il s'agit de défendre la liberté d'installation, mais sans compromettre le droit à la santé, qui est une garantie constitutionnelle.

On parle beaucoup de coercition et de libre installation. Pour ma part, je suggère un compromis. Plutôt que d'obliger les médecins à s'installer dans les zones sous-dotées, je propose d'empêcher les médecins de s'installer dans les zones déjà suffisamment dotées ou suffisamment pourvues de médecins. C'est une forme de coercition, certes, mais qui peut, me semble-t-il, aider à lutter contre la désertification médicale. Cela n'empêche pas la libre insta...

Je crois que d'autres députés partagent le même point de vue, à savoir ce sentiment qu'il y a lieu de revenir sur la question de l'installation. Mon amendement concerne le conventionnement sélectif ou territorial. Car, même si on peut toujours, madame la rapporteure, augmenter le nombre de médecins formés et supprimer le numerus clausus, le nombre de médecins restera toujours insuffisant, parce ce qu'on ne réglera pas la question de la répartition des médecins sur le territoire. Des territoires entiers resteront sinistrés en matière d'ac...