Organisation et transformation du système de santé — Texte n° 1767
Amendement N° 1355 (Rejeté)
Sous-amendements associés : 2069 2070
Publié le 18 mars 2019 par : M. Garot, M. Aviragnet, Mme Bareigts, Mme Biémouret, M. Vallaud, Mme Battistel, M. Bouillon, M. Jean-Louis Bricout, M. Carvounas, M. Alain David, Mme Laurence Dumont, M. Faure, M. David Habib, M. Hutin, M. Juanico, Mme Karamanli, M. Jérôme Lambert, M. Letchimy, Mme Manin, Mme Pau-Langevin, Mme Pires Beaune, M. Potier, M. Pueyo, Mme Rabault, M. Saulignac, Mme Tolmont, Mme Untermaier, Mme Vainqueur-Christophe, Mme Victory.
Texte de la commission annexé au Rapport N° 1767 sur le projet de loi, après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé (n°1681).
Après l'article 5 bis (consulter les débats)
I.– Après le 20° de l'article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :
« 20°bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434‑4 du code de la santé publique ; ».
II. – Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d'accès au conventionnement n'a été instituée dans les conditions prévues au 20°bis de l'article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale, l'accès des médecins au conventionnement prévu par ledit article est régulé dans les conditions suivantes :
1° Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé ;
2° Dans les zones mentionnées au 1°, un médecin ne peut accéder au conventionnement que concomitamment à la cessation d'activité d'un confrère exerçant dans la même zone. Est assimilé à une cessation d'activité le transfert de la résidence professionnelle du confrère vers une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434‑4 du code de la santé publique ;
3° Le 2° ne s'applique pas au médecin souhaitant adhérer à la convention mentionnée à l'article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale qui s'engage à respecter les tarifs qui y sont fixés.
Les 1°, 2° et 3° cessent d'avoir effet à la date d'entrée en vigueur des mesures de limitation d'accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20°bis de l'article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale.
Les modalités d'application du présent II sont fixées par décret en Conseil d'État.
Exposé sommaire :
Le nombre de médecins inscrits à l'ordre a augmenté au cours des dernières années, puisqu'on comptait 297 000 médecins en 2018 contre seulement 255 000 il y a dix ans. Mais il faut aller plus loin dans le constat, car tous ces médecins ne sont pas en activité médicale, loin s'en faut : le nombre de médecins en activité régulière recule, leur proportion étant passée de 78 % en 2008 à 66,7 % aujourd'hui.
Surtout, les inégalités territoriales sont criantes. En ce qui concerne les médecins généralistes libéraux, le rapport entre le département le moins bien doté et le département le mieux doté est de 2,2 : autrement dit, il y a deux fois plus de médecins généralistes libéraux par habitant dans les départements les mieux dotés. Cet écart est encore plus fort pour certaines spécialités : le rapport entre les départements les moins bien dotés et les mieux dotés est de 1 à 12 pour les ophtalmologistes, de 1 à 24 pour les pédiatres, et de 1 à 23 pour dermatologues – compte non tenu des deux départements qui en sont totalement dépourvus ! Le problème est d'autant plus grave que la situation ne va pas s'améliorer dans les cinq ni même les dix prochaines années, car toute une génération de médecins va prochainement partir en retraite, ce qui va provoquer un creux démographique en 2025.
Face à cette inégalité, de nombreux dispositifs ont été imaginés, expérimentés, et généralisés depuis 2012. Mille huit cents contrats d'engagement de service public ont été passés avec des étudiants, et près de mille maisons de santé ont été construites en cinq ans.
Pour répondre à l'urgence, cet amendement prévoit donc que dans des zones définies par les partenaires conventionnels (assurance maladie et professionnels concernés), ou à défaut par les ARS après concertation des syndicats médicaux, dans lesquelles existe une offre de soins à un niveau particulièrement élevé, un nouveau médecin libéral ne peut s'installer en étant conventionné à l'assurance maladie que lorsqu'un médecin libéral de la même zone cesse son activité. C'est en fonction d'une moyenne nationale que pourra s'apprécier le niveau d'offre de soins, permettant de considérer des territoires particulièrement bien dotés en médecins généralistes et spécialistes ; le conventionnement à l'assurance maladie sera donc l'outil de cette régulation, pour ne pas densifier davantage des zones déjà suffisamment pourvues alors que d'autres manquent cruellement de médecins.
Le principe de la liberté d'installation demeure, mais le conventionnement n'est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.
Ce conventionnement territorial ne s'appliquerait pas aux médecins souhaitant conventionner avec l'assurance maladie en secteur 1, dans un territoire où l'offre de soins est abondante où les médecins conventionnés secteur 2 sont nombreux.
L'adoption de ce principe de conventionnement territorial des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d'incitation à l'installation dans les zones sous-dotées existants. Pour lutter plus efficacement contre la désertification médicale, il est impératif de mobiliser l'ensemble des solutions possibles, en particulier lorsqu'elles ont fait leurs preuves pour d'autres professions de santé. Les pharmaciens, par exemple, sont soumis à des règles d'installation efficaces, puisque le maillage des pharmacies a été préservé en France.
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