Interventions sur "régulation"

...e la salle des pas perdus de l'Assemblée, le législateur parvenait à accompagner les mutations technologiques, qui allaient à leur rythme. Ce moment est derrière nous : désormais, le législateur court après la technologie et doit faire son possible pour adapter les règles aux temps que nous vivons. Le rapport d'information de nos deux collègues met tout d'abord en lumière les insuffisances de la régulation d'un secteur en pleine mutation technologique. Celui-ci rassemble deux réseaux, à la fois en parallèle et en interaction : le réseau de proximité dit « en dur », sous monopole du PMU et de La Française des jeux, et le réseau en ligne, celui des opérateurs agréés de paris hippiques ou sportifs sur internet et de poker en ligne. La coexistence de ces deux réseaux, avec une concurrence plus affirmée...

Monsieur le ministre, voilà qui va me permettre de réagir à vos annonces. Nous reviendrons sur certaines d'entre elles au cours du travail de suivi que les rapporteurs du comité d'évaluation et de contrôle des politique publiques, Olga Givernet et moi-même, continuerons d'effectuer avec le Gouvernement. J'ai bien noté votre ouverture sur la question de la régulation unique. Sans doute est-ce le point le plus important du rapport d'information. Je ne suis pas sûr que cette question soit totalement liée à l'ouverture du capital de La Française des jeux. Le projet de loi PACTE – Plan d'action pour la croissance et la transformation des entreprises – se profile. Nous verrons bien s'il comporte un volet sur la cession des participations de l'État dans cette entre...

...cré au cheval et j'ai été interrogée à de nombreuses reprises ; chaque fois, j'ai dit que je comptais sur le Gouvernement pour remettre les choses en place et que j'étais absolument sûre qu'il déploierait une politique cohérente des jeux, assurant notamment une rémunération équilibrée des points de vente entre La Française des jeux et le PMU. Pourriez-vous expliciter vos intentions en matière de régulation unifiée des jeux ?

...a demeure néanmoins insuffisant. Le Gouvernement envisage-t-il des mesures spécifiques pour exiger des détaillants, sous peine de sanctions, de demander aux joueurs une pièce d'identité, dès lors qu'ils ont des doutes sur leur âge, comme le prévoit la réglementation prohibant la vente d'alcool et de tabac aux mineurs ? Je vous pose cette question, même si vous y avez déjà répondu. L'Autorité de régulation des jeux en ligne a certes mis en place un dispositif obligatoire de vérification de l'âge sur les sites autorisés – reposant sur la fourniture d'une pièce d'identité et d'un relevé d'identité bancaire – , mais le système peut être contourné puisque trois mois après la libéralisation du marché des jeux d'argent en ligne en 2010, déjà 8 % des adolescents âgés de 12 à 17 ans avaient essayé de jouer...

...otre économie locale et à notre attractivité, et qui contribuent à l'aide associative et culturelle. Il s'agit d'acteurs économiques importants, qui collectent les prélèvements sur les produits bruts des jeux au profit de l'État et des communes, représentant un total d'environ 1,22 milliard d'euros pour le dernier exercice. C'est un secteur très morcelé, régi par des tutelles et des autorités de régulation multiples, et qui ne dispose d'aucune politique publique permettant une vision d'avenir. Pour les casinos, cette criante lacune empêche les opérateurs et les communes d'implantation de bâtir conjointement sur le long terme des projets de développement équilibrés face à une concurrence souvent agressive. Une réflexion politique de fond sur les jeux d'argent et de hasard est devenue nécessaire, mo...

...à Paris, l'ouverture de casinos hors villes thermales, l'extension de la gamme des jeux en ligne et la modification de l'actionnariat de La Française des jeux, comme le propose le rapport d'information. En conclusion, monsieur le ministre, quelles suites concrètes entendez-vous réserver au rapport d'information du comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques sur l'évaluation de la régulation des jeux d'argent et de hasard ? Surtout, à quelle échéance comptez-vous agir ?

...il produit les résultats attendus ? Non. Force est de constater que ces politiques incitatives n'ont pas eu les effets escomptés. Dans mon département, on estime que 10 000 Mayennais n'ont pas accès à un médecin traitant. Que faire dans cette situation ? Pour paraphraser un homme célèbre, contre la désertification médicale, nous n'avons pas tout essayé. En particulier, nous n'avons pas essayé la régulation : c'est l'objet de la proposition de loi que je vous présente ce matin. Et cette régulation peut se faire par le biais d'un conventionnement territorial, comme le propose l'article 1er de notre proposition de loi. L'idée n'est pas neuve : elle avait été avancée en 2016 par plusieurs députés, aujourd'hui membres de différents groupes. À l'époque, un amendement au projet de loi de financement de l...

...ment 1 500 jeunes étudiants ont expressément fait le choix de la médecine générale. Les 1 700 autres se sont retrouvés dans cette spécialité par défaut de bon classement aux ECN… Tant qu'on n'aura pas posé et résolu ces questions, on aura beau imposer toutes les mesures de coercition et les contraintes imaginables, jamais on ne parviendra à ramener les médecins dans nos territoires. S'il y a une régulation dont l'État devrait aussi se soucier, c'est celle des initiatives prises par les collectivités locales : certaines interviennent beaucoup, d'autres peu, ce qui crée d'importantes disparités sur le territoire. Enfin, vous avez parlé des zones sur-dotées en citant Paris : je voudrais juste appeler votre attention sur la répartition entre les médecins de secteur 1 et de secteur 2 à Paris. Vous const...

...lus souvent choisi, hommes et femmes confondus. Ce n'est pas lié à la féminisation, c'est un choix de vie. Mais le salariat, en centres de santé ou dans la fonction publique hospitalière, n'est pas extensible à l'infini. Vous ne pouvez pas laisser penser que, demain, tout le monde ira s'installer à l'hôpital puisque les postes y sont en nombre limité – c'est d'ailleurs, je le disais, une forme de régulation. Si vous ne changez pas de regard sur la situation, si nous ne sommes pas capables de mettre en oeuvre de nouvelles solutions, nous n'arriverons à rien. Ne me parlez pas de coercition : nous n'obligeons personne à aller s'installer là où il ne le souhaiterait pas ; nous disons simplement que là où les besoins sont déjà pourvus, l'assurance maladie ne conventionnera plus. Il est cependant un élé...

..., en reprenant des actions existantes auxquelles il a ajouté des mesures comme la télémédecine ou l'expérimentation. Nous savons que ces mesures incitatives ne sont pas de nature à répondre au problème de l'absence de médecins dans de très nombreux territoires en France. Pour répondre à cette situation alarmante, la proposition de loi présentée par le groupe Nouvelle Gauche crée un dispositif de régulation de l'installation des médecins, appelé conventionnement territorial. Elle vise aussi à garantir la mise en oeuvre par l'État du tiers payant dans les maisons et les centres de santé, en priorité, ce qui incitera les professionnels à choisir ce mode d'exercice libéral ou salarié dans des structures collectives. Cette mise en oeuvre prioritaire constituera une première étape vers la généralisation ...

...elà nos clivages, nous trouvions un point de convergence. Sinon, il pourrait bientôt ne plus avoir de médecine de ville à côté de la médecine hospitalière qui, elle, va très mal. La France compte 30 000 médecins en situation irrégulière, sans diplôme validé par le Conseil national de l'Ordre. J'avais déposé un amendement sur le sujet, mais il m'a été refusé. Monsieur le rapporteur, j'approuve la régulation que vous proposez. D'ailleurs, les dentistes, les sages-femmes, les infirmiers et les kinésithérapeutes ont accepté les régulations. Les pharmaciens ne s'installent pas où ils veulent. Comme cela a été dit et comme j'ai pu le constater lors de discussions avec les syndicats que j'ai rencontrés au moins dix fois, les jeunes ne veulent pas exercer dans les mêmes conditions que vos actuels médecins ...

...er uniquement par département ; il a parfaitement raison. Nous devons établir une cartographie précise de l'offre de santé sur les territoires, qui recense tous les médecins, généralistes et spécialistes, afin d'appréhender de manière objective les besoins réels de la population. Je veux mettre en garde collectivement notre assemblée. Si vous repoussez toutes les solutions, y compris celle de la régulation, vous allez susciter de l'incompréhension et même de la colère. Sinon, je l'ai dit à certaines organisations, ce ne sera plus de la régulation, mais une véritable coercition, parce que les gens n'en peuvent plus. Il faut bien le comprendre. Il faut trouver des solutions nouvelles qui n'ont jamais été mises en oeuvre pour les médecins alors qu'elles ont été mises en oeuvre pour d'autres profession...

Madame Robert, votre remarque est juste : la proposition de loi ne vise pas à imposer l'installation en zone sous-dense. Il me semble que ce n'est pas non plus ce que vous proposez. Vous reprochez à ce dispositif de ne pas garantir des installations dans les territoires sous-denses. Certes, mais où est sa valeur ajoutée ? La régulation prévue constitue précisément le levier qui fait actuellement défaut. Quand il sera mis en place, le médecin envisagera les possibilités d'installation en dehors des régions biens dotées et, à partir de là, les politiques d'incitation prendront tout leur sens et toute leur efficacité. Mme Corneloup reproche à ce texte d'être tout à la fois restrictif et normatif. Pour ma part, j'assume la nécessi...

...à, car les jeunes médecins ne veulent pas faire de la médecine générale et ils s'installent très longtemps après avoir obtenu leur diplôme. Personne n'a eu le courage de réformer le numerus clausus, dont on parle aussi depuis longtemps, car les médecins sont opposés à une telle réforme. Ses effets ne seront pas immédiats, certes, mais ils seront à jamais inexistants si elle n'est pas engagée. La régulation prévue dans cette proposition de loi avait été proposée mais jamais entreprise. C'est bien dommage parce que nous aurions pu en évaluer les effets. On peut imaginer les raisons pour lesquelles elle n'a pas été appliquée. Le vrai problème reste celui de l'accès aux soins. Dans le département de la Haute-Garonne, qui n'est pourtant pas sous-doté en médecins, nous avons eu d'énormes problèmes penda...

...ns généralistes, alors que d'autres professionnels de santé y sont déjà présents et qu'il y a déjà un projet médical. Cela signifie qu'on a bien perçu le problème de l'attractivité de la profession de médecin généraliste et qu'on y répond depuis de nombreuses années, mais que cela n'est pas suffisant. Comme le disait notre collègue Monique Iborra, la seule chose qu'on n'ait pas essayée, c'est la régulation. Les gouvernements précédents l'ont repoussée, comme semble le vouloir le faire le présent gouvernement : nous verrons cependant ce qu'il en sera le 18 janvier, au moment de l'examen de notre proposition en séance publique. Mais Monique Iborra a raison : il faut essayer la régulation.

Moi, c'est ce que j'avais compris, chère Monique… M. Borowczyk soutient que la régulation ne fonctionnera pas. Est-ce à dire qu'il faudrait aller au bout de cette logique et passer à la coercition pour que les besoins de santé soient pourvus ? Car la preuve est faite de l'inefficacité de tous les dispositifs incitatifs mis en place depuis des années. Mon département de la Mayenne n'a cessé d'être à la pointe de toutes les solutions apportées à l'époque : en tant que conseiller départe...

...je veux bien… La télémédecine, c'est très bien, faisons-le. Mais, face à la gravité du sujet, nous ne pouvons nous contenter de solutions qui n'ont pas encore totalement fait leurs preuves. Si l'on veut donner de l'efficacité à ces mesures, il suffit d'un levier et il ne faut que le courage de l'actionner, quelles que soient les difficultés, quelles que soient les résistances. Ce levier, c'est la régulation – je n'ai pas dit la coercition, mais la régulation. Je vous le redis : si vous ne le faites pas, si nous n'avons pas le courage de le faire, il ne faudra pas s'étonner que, dans peu de temps, viennent des territoires des demandes de politiques beaucoup plus radicales, tendant à la coercition. Car les gens n'en pourront plus. Il faut que vous preniez conscience de ce qu'il se passe sur le terrai...

...ciale rembourse les soins. Nous avons quant à nous la responsabilité de garantir l'intérêt général et de le défendre le plus fort possible. Je crois qu'on peut reprocher à cette mesure tout et son contraire. On peut lui reprocher d'être trop coercitive, d'un côté, comme de ne l'être pas assez, de l'autre. Cela ne vous surprendra pas que je sois attaché, y compris dans ce domaine, à des formes de régulation. La coercition, nous savons la mettre en oeuvre lorsqu'il s'agit de fermer des hôpitaux de proximité. Il me semble que la proposition qui nous est faite aujourd'hui va dans la bonne direction. Elle permet d'agir. Elle ne réglera pas tous les problèmes qui se posent, mais elle donnera des inflexions qui sont nécessaires ; elle ouvrira des voies. Elle permettra sans doute de mieux répartir les méd...

De nombreux dispositifs incitatifs ont été créés, avec le résultat mitigé que l'on connaît. Je ne serai pas aussi catégorique que notre collègue Garot : il y a aussi des réussites et j'en connais des exemples dans le territoire lorrain. L'article 1er crée un dispositif de régulation de l'installation, appelé « conventionnement territorial ». Cela n'est pas, semble-t-il, la bonne réponse à un vrai problème, qu'on ne nie pas. Il comporte en effet plusieurs inconvénients graves : il renie le principe de la liberté d'installation qui est la base de notre système ; il pénalise les jeunes médecins qui ne sont nullement responsables de la situation créée par leurs prédécesseurs. C...

Avis défavorable à ces trois amendements de suppression. Je serai très bref après le débat que nous venons d'avoir. Il ne faut surtout pas opposer la régulation et l'incitation, ni les politiques d'encadrement et celles d'aménagement du territoire – ce n'est pas le sens de cette proposition de loi. C'est tout au contraire la régulation qui donnera de la force et de l'efficacité à l'incitation. Allons-nous décourager et pénaliser les jeunes médecins ? Ce ne sera pas du tout l'effet produit. La proposition de loi ne s'applique pas uniquement à eux, mais à...