Nous reprenons l'examen du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

L'amendement AS654 a deux objectifs : affirmer et définir le principe de « responsabilité populationnelle » et faire de la lutte contre la désertification médicale un objectif prioritaire pour les acteurs de la santé. Le principe de responsabilité populationnelle signifie que les acteurs de la santé d'un territoire sont responsables de la qualité de la prise en charge individuelle des patients et de la santé des populations. La situation actuelle a des conséquences dramatiques : un sentiment d'abandon de la population, un non-recours aux soins, une réduction de l'attractivité du territoire et une accentuation de la fracture territoriale. Face au défi de la désertification médicale, nous avons besoin d'engagements forts. En inscrivant les principes de responsabilité populationnelle et de lutte contre la désertification médicale dans le chapitre préliminaire du code de la santé publique qui est relatif aux droits de la personne, le législateur poussera les acteurs de la santé à s'impliquer réellement sur ces sujets et leur assignera des objectifs clairs.

L'amendement AS211 est défendu.

L'amendement AS979 répond exactement aux mêmes objectifs. Nous proposons d'inscrire dans le code de la santé publique un principe liant les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux dans chaque territoire, afin qu'ils travaillent ensemble et avec leurs partenaires des autres secteurs d'activité à l'amélioration de la santé et du bien-être de la population. Cela permettra de créer des territoires de santé dont les acteurs seront responsables de la qualité de la prise en charge individuelle des patients et de la santé des populations. Nous pourrons ainsi encourager le décloisonnement que chacun appelle de ses voeux.

L'amélioration de la santé de chacun est évidemment un objectif partagé par tous dans cette commission et au sein de l'Assemblée nationale. Toutefois, le cadre choisi n'est pas adapté : l'objet des conseils territoriaux de santé (CTS) est de poser un diagnostic sur la situation d'un territoire en matière de santé et de contribuer à l'élaboration du projet régional de santé, en lien avec l'Agence régionale de santé (ARS). De fait, tous les acteurs de santé d'un territoire sont déjà associés et consultés : les CTS sont en quelque sorte des « parlements » territoriaux de santé. J'émets donc un avis défavorable.

L'amendement AS361 s'appuie sur une enquête réalisée par le Défenseur des droits sur les difficultés d'accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Le Défenseur des droits a relevé que les difficultés d'accès concernaient en premier lieu les personnes en situation de précarité et qu'elles entraînaient des conséquences sérieuses pour la santé individuelle de ces personnes – nous l'avons également observé à plusieurs reprises au sein de cette commission. Les associations de lutte contre les inégalités de santé constatent que le dispositif en place n'est pas suffisant pour lutter contre ce phénomène et contre les refus de soins. L'absence de financement dédié pour effectuer les études, tests et enquêtes envisagés par la loi et l'impossibilité de statuer sur les situations individuelles limitent fortement les capacités des commissions chargées de suivre les situations de refus de soins. Par notre amendement, nous proposons de renforcer les dispositifs de lutte.

Alors que ce projet de loi vise à réformer la pratique de l'activité médicale sous l'angle de la responsabilité populationnelle, l'amendement AS502 propose de renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins.

L'amendement AS985 est défendu.

Notre amendement AS1185 tend également à renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins.

Comme l'ont montré l'enquête réalisée en 2016 par le Défenseur des droits sur les difficultés d'accès aux soins des bénéficiaires de la CMUC, de l'ACS et de l'aide médicale d'État (AME) ainsi que la dernière synthèse de l'Observatoire des refus de soins de la Fédération des acteurs de la solidarité, le problème touche en premier lieu les personnes en situation de précarité et entraîne des conséquences sérieuses pour la santé individuelle – renoncement ou retard des soins, aggravation des pathologies, prise en charge en urgence avec des complications – ainsi que pour la santé publique.

La loi de modernisation de notre système de santé, adoptée en 2016, a confié aux ordres la responsabilité d'organiser des commissions chargées d'évaluer contre les refus de soins et d'agir contre ce phénomène. Cela a été fait, mais les commissions estiment qu'il manque des moyens pour y parvenir.

Par l'amendement AS956, identique, nous proposons de créer le même article additionnel, qui vise à renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins, dont les premières victimes sont les personnes en situation de précarité.

L'amendement AS1415 est défendu.

Tout le monde partage, au sein de notre commission, l'objectif visé par ces amendements. La lutte contre les discriminations en matière d'accès aux soins est un enjeu fondamental : chacun doit évidemment avoir un accès égal aux soins et ne peut être exclu de notre système de santé.

Néanmoins, je ne suis pas convaincu par la démarche proposée. En introduisant une liste limitative de pratiques discriminatoires dans le but de définir le refus de soins, nous risquerions de nous enfermer dans une conception restrictive du refus de soins, sans pouvoir tenir compte de nouvelles pratiques qui pourraient apparaître et s'apparenter à des refus de soins.

Par ailleurs, vous voulez inverser la charge de la preuve en imposant aux professionnels de santé de prouver que le refus de soins en cause n'était pas une pratique discriminatoire. Je ne veux pas adhérer à cette logique de suspicion généralisée, au quotidien, envers les professionnels de santé.

Enfin, il m'apparaît plus opportun de poursuivre le travail entrepris avec les ordres qui se sont engagés, comme l'a souligné M. Bruneel, à lutter contre les pratiques de refus de soins. Un rapport annuel est remis par les ordres à la ministre, ce qui me paraît la meilleure solution.

J'émets donc un avis défavorable à ces amendements.

C'est un sujet extrêmement important et je crois que vous avez raison de tirer la sonnette d'alarme face à ces situations particulièrement choquantes. J'en ai plusieurs fois discuté avec le président du Conseil national de l'Ordre.

En réalité, le problème touche plus à la procédure qu'à la définition du refus de soins. On prendrait l'affaire par le mauvais bout en essayant de déterminer, dans la loi, ce qu'est un refus de soin, avec des critères qui peuvent être très difficiles à apprécier – le délai d'accès à une consultation par exemple. Il semblerait que le Conseil de l'Ordre soit insuffisamment informé des refus de soins. La plupart des plaintes remontent à la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) et il manque un décret d'application de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), qui permettrait de mettre en place des commissions de conciliation placées auprès des ordres.

Je vais m'engager à publier ce décret dont l'absence n'a jamais permis au Conseil de l'Ordre de faire réellement son travail d'identification et de sanction des refus de soins. Je pense qu'il est plus important de faciliter les procédures permettant au Conseil de statuer que de redéfinir précisément dans la loi ce qu'est un refus de soins. Je suis, en effet, d'accord avec le rapporteur : on risquerait de s'enfermer dans une conception par trop restrictive alors que les refus de soins peuvent prendre des formes très variées.

Je n'avais pas compris auparavant qu'il manquait un décret d'application pour que le Conseil de l'Ordre puisse être saisi. Nous allons pouvoir y remédier : je m'engage à publier ce décret et je vous propose de ne pas enfermer la définition du refus de soins dans des critères particulièrement difficiles à apprécier, comme le fait d'avoir obtenu un rendez-vous trop tardif. Un rendez-vous tardif, c'est très compliqué à définir. Le décret qui manque jusqu'à présent va permettre d'améliorer la situation.

Le Conseil de l'Ordre est en effet appelé à jouer un rôle extrêmement important. Nous devons vraiment y porter une grande attention. Cependant, je regrette que nous n'ayons pas eu le rapport de la Cour des comptes sur le fonctionnement du Conseil de l'Ordre à l'occasion de l'examen de ce projet de loi. Cela aurait peut-être permis de trouver des pistes d'amélioration du fonctionnement de cette grande institution.

Je me réjouis de la réponse de Mme la ministre. Cela prouve que notre débat a quand même une utilité. Je vais donc retirer mon amendement, mais il n'est pas impossible que je le redépose en séance, car je trouve que ce qui nous a été dit est particulièrement important et mériterait d'être répété en séance publique.

Je suis également très satisfait des propos de Mme la ministre. Dans l'attente du décret, je vais retirer notre amendement.

Il ne faut pas méconnaître que ces pratiques existent et que, souvent, elles ne sont pas dénoncées, parce que les personnes n'osent pas, par peur de ne pas pouvoir se faire soigner. Je crois qu'il est très important de revenir sur les droits des patients et des usagers ainsi sur le devoir de chaque professionnel. Je me réjouis que ce décret arrive et que les choses bougent peut-être un peu, mais je pense qu'il va aussi falloir faire beaucoup de communication. Les victimes de ces pratiques doivent les dénoncer.

Merci, madame la ministre, pour vos explications. Nous allons également retirer notre amendement AS985.

Je retire l'amendement AS1415 à la suite des propos tenus par la ministre. Nous attendons donc le décret.

Nous avons bien entendu les explications qui nous ont été données. Je voudrais néanmoins repréciser notre amendement, qui va dans le sens de la réflexion de la ministre. Il y avait déjà un outil à la disposition des associations avec la loi de 2016, qui a notamment confié aux ordres la responsabilité d'organiser des commissions visant à évaluer les refus de soins et à agir contre ce phénomène. Or les associations s'aperçoivent qu'il est impossible de réaliser les études, les tests et les enquêtes prévus par la loi, et donc de décider d'une action, faute de financements. Nous allons retirer notre amendement, mais je m'interroge encore…

Je pense que ce décret constituera une étape. Pour ce qui est des populations en grande difficulté, il y a notamment la question des rendez-vous différés : je ne suis pas sûr que le décret suffira. Nous allons retirer notre amendement mais nous resterons très mobilisés sur cette question, qui n'a rien d'anodin pour les intéressés.

« Nous buvons 90 % de nos maladies », écrivait Pasteur. En 1854, une épidémie de choléra sévissait à Londres, suscitant de nombreux décès. Un médecin qui s'appelait John Snow – aucun rapport avec la série à laquelle on peut penser (Sourires) – avait déterminé qu'il y avait sur Broad Street une fontaine, une source d'eau potable associée à beaucoup de victimes. Il a fait scier le bras de cette fontaine et le choléra a quasiment disparu de Londres. Cette anecdote montre à quel point le lien entre les collectivités et la santé publique est une vieille histoire : les grandes avancées en matière de santé publique et de gain d'espérance de vie sont liées aux égouts, aux eaux usées, aux poubelles obligatoires, à l'assèchement des marais en métropole pour éradiquer le paludisme, à l'éclairage des voies publiques afin de réduire les homicides ou encore à l'ouverture des fortifications des villes en vue d'améliorer la qualité de l'air. Rien n'a changé aujourd'hui. Par l'amendement AS1411, nous proposons de reconnaître la promotion de la santé comme une compétence à part entière des collectivités territoriales. Il ne faut plus qu'il y ait un plan local d'urbanisme ou un plan de déplacements urbains qui ne tiennent pas compte des priorités nationales de santé publique.

Je partage pleinement votre avis, monsieur Véran, sur l'implication des collectivités territoriales et leur rôle très important au quotidien. J'émets donc un avis favorable.

Qui peut le plus peut le moins, évidemment. Je rappelle que les communes ont une compétence générale. Elles peuvent donc faire la promotion de la santé, et c'est déjà le cas, la plupart du temps, dans les contrats locaux de santé – c'est la seule compétence qu'elles ont véritablement à exercer dans ce cadre. Je voterai en faveur de cet amendement, mais je regrette que l'on fasse entrer la prévention dans ce texte par le biais d'un amendement, autrement dit par la petite porte, même si notre collègue est rapporteur général des lois de financement de la sécurité sociale. J'aurais préféré que ce texte laisse un peu plus de place pour la prévention et la politique de santé publique. J'ai l'impression qu'il parle beaucoup des professions médicales et bien peu de la santé des Français. Je voterai cet amendement, pour le principe, même si je pense qu'il ne présente pas un intérêt fondamental en matière de prévention.

Sur le fond, je voudrais dire que les collectivités locales mènent déjà, dans les faits, des actions de politique publique en matière de promotion de la santé. Les municipalités aménagent les villes et accompagnent des associations. Comme cela vient d'être dit, je regrette qu'il n'y ait pas d'axe relatif à la prévention dans cette loi sur la santé, avec les responsabilités que l'État doit assumer dans ce domaine. Je trouve que l'on botte en touche sur beaucoup de sujets concernant les collectivités locales. Un grand nombre d'entre elles sont en très grande difficulté, en particulier celles qui doivent faire face à des situations socio-économiques très graves, et donc à une situation de santé très détériorée au sein de leur population. Les collectivités travaillent dans ce domaine, mais je ne voterai pas cet amendement.

On peut éventuellement souscrire à la lettre de cet amendement, mais je n'en partage pas l'esprit. M. Véran a juste oublié que les collectivités locales, dans la Constitution de la Ve République, s'administrent librement. Entendre le rapporteur général de la commission des affaires sociales dire que ce sera l'occasion pour les collectivités d'appliquer, en matière de santé, de prévention et d'éducation à la santé, les politiques publiques qui sont celles de l'État me choque : c'est profondément inconstitutionnel. Oui à l'ouverture du champ de la prévention et de l'éducation à la santé aux collectivités locales : elles ont notamment la responsabilité d'une partie de l'éducation des enfants, dans les temps périscolaires, ce qui constitue un cadre idéal pour faire de la prévention et de l'éducation à la santé. Mais non à la mise en coupe réglée des collectivités locales, sous l'autorité de l'État : ce n'est ni l'esprit ni la lettre de la Constitution.

Il est important de parler de la prévention, même s'il est toujours un peu ennuyeux de prévoir des compétences sans financement. Mon amendement AS695, que nous examinerons un peu plus loin, prévoit plutôt que les collectivités sont « associées ». Je suis favorable, dans l'esprit, à ce qui nous est proposé, c'est-à-dire à la prévention. Mais je le répète : il est toujours un peu compliqué de donner des compétences sans financement.

Les collectivités locales ont en principe – au moins les communes – une clause de compétence générale, même si elle a été beaucoup affaiblie par un certain nombre de textes votés pendant la période précédente. Mais le problème pour elles est surtout d'avoir en face un interlocuteur qui ait du répondant dans le domaine de la santé : la compétence principale relève de l'État, et c'est là que le bât blesse. S'il s'agissait d'opérer un transfert un peu subreptice, par la suite – je ne pense pas que ce soit l'esprit de cet amendement mais il pourrait éventuellement ouvrir la porte –, ce serait problématique. Les collectivités s'occupent évidemment de santé. Dans ma circonscription, les villes essaient de faire en sorte que l'on réponde aux besoins de santé de la population et d'attirer le regard des pouvoirs publics sur les réponses nécessaires. Et le plus difficile pour elles, c'est d'avoir une réponse.

J'ai interprété cet amendement comme le souhait de voir clairement affiché le fait que des collectivités souhaitant s'engager dans la promotion de la santé pourront le faire. Ce sera clairement une compétence possible ; mais il n'est pas question d'obliger les collectivités à le faire systématiquement et encore moins à appliquer les politiques ministérielles.

Beaucoup d'entre vous ont regretté qu'il y ait peu de chose dans ce texte au sujet de la prévention. Ce n'est pas un texte sur la santé, mais sur l'organisation de notre système, en vue d'améliorer l'accès aux soins pour nos concitoyens, dans la proximité, ainsi que la qualité des soins. Je rappelle aussi que la prévention fait partie de toutes les politiques de santé qui sont menées. Dès mon arrivée, j'ai élaboré un plan « priorité prévention » qui se décline en de multiples mesures et qui est réalimenté chaque année par des dispositions nouvelles. Les prochaines seront présentées lors d'un comité interministériel pour la prévention et la santé qui se tiendra le 25 mars. Toutes les modifications de tarification que nous allons mettre en oeuvre, avec la forfaitisation ou le paiement au parcours, incluent des mesures de prévention et d'éducation à la santé afin d'insuffler de la prévention partout dans notre système de santé. Ce n'est pas un texte de loi sur la prévention, je le redis, mais sur l'organisation. Néanmoins, la santé publique et la prévention sont absolument partout dans nos politiques publiques. Je voulais vous rassurer sur ce fait.

J'ai un véritable souci : les collectivités territoriales peuvent promouvoir la santé, ce qu'elles le font déjà, d'une manière générale. Mais lorsqu'il s'agit de participer aux décisions, elles n'existent plus, on dit que ce n'est pas leur rôle…

Merci pour ces nombreuses réactions.

Pour commencer, les collectivités territoriales ne se limitent pas aux communes ; S'il existe une clause de compétence générale pour ces dernières, ce n'est pas le cas en ce qui concerne les autres collectivités territoriales. Or les régions, les départements, les agglomérations, les communautés de communes et les métropoles ont évidemment vocation à participer en tant qu'effecteurs des politiques de santé publique dans les territoires. Cela existe sans doute dans les faits, et les contrats locaux de santé qui fonctionnent bien dans des communes en attestent, mais cela ne figure pas aujourd'hui dans la loi.

Cela n'empêche aucunement les communes de s'administrer librement : on leur propose de participer à la politique générale de promotion de la santé. Par ailleurs, qui dit promotion de la santé ne dit pas organisation des soins : les communes ne sont pas amenées à participer davantage à l'organisation et à la structuration des soins, qui relèvent de la politique menée par l'État.

Enfin, je voudrais souligner que c'est une demande qui est notamment partagée par le réseau des Villes-Santé de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Plusieurs démonstrations ont déjà été faites, en particulier à Strasbourg avec le sport-santé, à Rennes, qui s'occupe de la politique de santé depuis un moment et évidemment à Grenoble – je ne peux pas ne pas citer cette ville, qui a depuis 1924 un système de santé scolaire municipalisé.

Peut-être est-ce votre exposé des motifs qui crée de la confusion. On y lit, en effet, que l'amendement vise à reconnaître la promotion de la santé « comme compétence à part entière des collectivités territoriales ». L'article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales, qui est visé, prévoit déjà que les « collectivités concourent avec l'État » à l'exercice d'un certain nombre de compétences, parmi lesquelles figure le développement économique, social, sanitaire, etc. De toute façon, les communes ont une compétence générale. Et même si les autres collectivités n'en disposent pas, elles sont concernées par la partie sanitaire. Il me semble donc que cet amendement ne présente pas grand intérêt.

Je comprends bien dans quel esprit Olivier Véran nous présente cet amendement. Un certain nombre de collectivités s'engagent souvent dans des campagnes de promotion de la santé. On peut néanmoins s'interroger sur le cadre qu'il faut adopter, sur les limites de l'exercice et sur ce qu'on entend par « promotion de la santé ». Les collectivités locales doivent-elles relayer des actions menées par l'État, par l'ARS ou par d'autres organisations territoriales ? Peuvent-elles prendre des initiatives ? On voit combien les élus des communes, des départements et des régions ne sont pas nécessairement compétents pour intégrer cette notion de promotion de la santé. Je crois qu'il serait nécessaire d'encadrer par des dispositions très strictes cette volonté de confier la promotion de la santé à tous les types de collectivités. Le champ est un peu trop ouvert et on peut s'interroger sur cette volonté de notre collègue, certes louable mais qui semble difficile à mettre en oeuvre – et dans quelles conditions ?

Cet amendement est un peu voisin : celui que nous venons d'adopter concernait les collectivités territoriales, alors que le mien porte sur le code de la santé publique. Il s'agit de préciser que les collectivités territoriales doivent être associées à la mise en place de la politique de santé, notamment en matière de prévention et de promotion de la santé. Outre les grandes régions et le maillage des ARS, il faut une meilleure coordination avec le niveau de proximité. Nous réaffirmons ainsi le rôle des collectivités locales dans ce domaine, mais au sein du code de la santé publique.

Vous souhaitez réaffirmer le rôle des collectivités territoriales en matière de santé, notamment afin de leur permettre de définir sur leur territoire « des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé ». Cette démarche est certes louable, mais elle va à l'encontre du principe d'égalité entre les territoires, toutes les collectivités n'étant pas également dotées pour poursuivre des objectifs de promotion de la santé. Cette égalité est aujourd'hui assurée par la détermination de la politique de santé au niveau national et par sa déconcentration via les ARS. C'est pourquoi j'émets un avis défavorable.

C'est assez intéressant : quand un amendement modifie le code des collectivités territoriales, on l'adopte, mais quand il s'agit de modifier le code de la santé publique, on ne veut pas le faire, alors qu'on est dans le même esprit… Qui plus est, l'autre amendement AS1411 était plus contraignant, puisqu'il portait sur les compétences, alors que je propose seulement que les collectivités locales soient associées à la politique de prévention et de promotion de la santé. Dès qu'on parle de démocratie sanitaire et du code de la santé publique, on nous interdit de changer quoi que ce soit. Je ne comprends pas, monsieur le rapporteur, comment vous pouvez donner un avis favorable à l'amendement précédent et pas au mien, alors qu'il s'agit davantage d'une coopération et d'une association.

Le code de la santé publique prévoit déjà que les ARS doivent tenir compte des spécificités des régions dans la mise en oeuvre des politiques de santé. Je maintiens mon avis défavorable.

Mais il ne dit rien des autres collectivités.

Pour développer la promotion de la santé, l'amendement AS965 vise à renforcer le rôle des élus dans les processus de décision en instituant une commission de coordination des politiques de santé, pour traiter tout particulièrement de la question de l'aménagement en santé des territoires.

L'amendement AS1115 vise à renforcer la présence des élus locaux dans les décisions relatives à l'aménagement en santé des territoires.

Il existe deux commissions de coordination des politiques publiques de santé auprès des ARS. L'une traite de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire et de la santé au travail, de la protection maternelle et infantile, et l'autre de la prise en charge et des accompagnements médico-sociaux. Notre amendement propose de créer une troisième commission de coordination des politiques de santé pour traiter spécifiquement de la question de l'aménagement en santé des territoires. Les modalités de son organisation prévoyant sa déclinaison départementale seraient fixées par décret.

Vous souhaitez associer davantage les élus dans la définition de l'offre de soins avec la création d'une troisième commission. Les élus locaux sont déjà associés à l'action de l'ARS par le biais de leur participation au conseil de surveillance des ARS, des commissions de coordination des ARS via différents autres comités au quotidien.

L'organisation de l'offre de soins dans les territoires ne relève pas à mon sens des compétences des élus locaux ; elle doit rester à l'initiative des professionnels de santé eux-mêmes. Libres à eux ensuite d'y associer les élus de leur territoire – ce qu'ils font très souvent.

Placer l'aménagement en santé du territoire entre les mains des élus locaux ferait courir le risque d'une crispation des professionnels de santé, car ce serait aller à l'encontre des principes d'organisation de la médecine libérale.

J'émets donc un avis défavorable.

Mme la ministre, cette nuit, vers deux heures du matin, votre collègue ministre de la cohésion des territoires, Mme Gourault, nous a expliqué dans l'hémicycle qu'elle souhaitait voir les élus directement associés à l'établissement des politiques de santé dans les territoires. Je me suis permis de lui suggérer d'en discuter avec vous… Comment ferez-vous sans les élus locaux en matière de financements ? Comment ferez-vous pour la mobilité ? Comment ferez-vous pour le logement ? Comment ferez-vous pour organiser cette offre de soins avec eux puisqu'ils sont en première ligne ?

Tout à l'heure, le rapporteur nous a expliqué que la politique de promotion de la santé devait être celle des collectivités territoriales. J'avoue ne plus rien y comprendre : on ne peut pas, d'un côté leur demander de venir en solidarité, en prospective, et de l'autre leur dire que c'est l'ARS qui s'occupe de tout et que tout va très bien.

Monsieur Vigier, ne me faites pas un procès d'intention : j'ai affirmé d'emblée la nécessité de renforcer les liens entre les ARS et les élus locaux.

Nous allons vous proposer un amendement permettant une fusion de ces commissions de coordination des politiques publiques. Actuellement, il existe une commission sur le médico-social, une autre sur la prévention. En fait, nous avons prévu une seule commission de concertation avec les élus : ce sera une commission de coordination des politiques publiques qui réunira tous les enjeux de politiques publiques, qu'il s'agisse de prévention, d'organisation des soins, etc. Il s'agira d'un amendement de repli par rapport à tous ces amendements visant à créer de nouvelles commissions. Plutôt que de créer une nouvelle commission, nous préférons simplifier.

Nous proposons aussi un projet territorial de santé qui réunira tous les projets locaux que vous signez d'ores et déjà avec les ARS.

Madame la ministre, vous évoquez le problème des liens entre les ARS et les élus locaux. Depuis sa création, le conseil de surveillance des ARS a effectivement favorisé, sous la présidence du préfet, la présence des élus locaux du département et de la région. Mais depuis des années, les parlementaires sont totalement en dehors des conseils de surveillance des ARS. N'envisagez-vous pas de revoir cette question ?

Pourrions-nous avoir connaissance de cet amendement de repli dont vient de nous parler Mme la ministre ?

J'avais la même question que M. Vigier : je n'ai pas vu, dans la liste des amendements, celui dont parle Mme la ministre. Peut-être nous a-t-il échappé…

À défaut, je suggère d'adopter ces amendements identiques que l'amendement de repli viendrait modifier en séance publique, dans la mesure où Mme la ministre en partage la philosophie, mais en proposant une instance unique.

Monsieur Door, votre remarque est importante. Les parlementaires ont souvent le sentiment de ne pas être bien traités par les ARS. (Sourires.) En matière de communication, il faut savoir accepter avant de réagir… Lorsque les ARS ont été créées, cette demande n'avait pas été formulée, et pour cause : bon nombre de députés y siégeaient, parce qu'ils étaient également maires. Depuis l'entrée en application du non-cumul des mandats, les députés ne sont plus représentés dans les instances de coordination. Votre remarque est tout à fait justifiée : il faut trouver le moyen d'y inclure les parlementaires.

Toutefois, comment modifier les instances des ARS ? Je n'ai pas encore de réponse à cette question. Comme on me dit que l'ordonnance de simplification des missions des ARS, qui est l'une des dernières ordonnances que vous aurez à examiner, ne permet pas de modifier les instances, il convient donc de le faire au travers de la loi, autrement dit de trouver, d'ici à l'examen du texte en séance publique, une rédaction qui permettra d'inclure les parlementaires au sein des conseils de surveillance, en modifiant l'habilitation sur la simplification des missions afin d'y intégrer la révision des instances de gouvernance.

Mme la ministre ne nous a pas indiqué où figure l'amendement de repli dont elle vient de parler.

Il a été déposé sur l'article 18.

Ces deux amendements président du même état d'esprit : il s'agit de préciser que les ARS doivent recueillir l'avis du préfet de région et de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) pour définir les territoires de démocratie sanitaire.

La définition du mot « territoire » pose problème selon que le projet de loi parle de comité territorial de santé et de communautés professionnelles territoriales de santé. Afin de mieux définir ces territoires, nous proposons que l'ARS s'associe au préfet et aux CPTS.

Le code de santé publique prévoit déjà que le conseil de surveillance de l'ARS, présidé par le représentant de l'État dans la région, émet un avis sur le projet régional de santé, sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'ARS, ainsi qu'une fois par an au moins sur les résultats de l'action de l'Agence. On peut donc en quelque sorte considérer que votre amendement est satisfait. Défavorable.

Vous parlez du schéma alors que je parle de la définition des territoires. Il s'agit de savoir comment on définit les territoires et les territoires du CPTS. Ce n'est pas le schéma régional de santé qui les définit.

S'agissant du zonage, il est déjà prévu que le préfet et la CRSA donnent un avis. En réalité, votre préoccupation est satisfaite.

Je retire ces amendements.

L'amendement AS924, dans la continuité de ce que vient de dire Mme la ministre, vise à rendre obligatoire la présence parlementaire dans les conseils territoriaux de santé.

Mon amendement AS1076 répond en quelque sorte aux inquiétudes de nos collègues sur les précédents amendements puisqu'il prévoit d'intégrer les parlementaires dans les conseils territoriaux de santé. Une meilleure représentation des parlementaires nous semble essentielle. Je précise que cet amendement avait été adopté lors de l'examen de la proposition de loi pour des mesures d'urgence contre la désertification médicale présentée par le groupe Socialistes et apparentés.

Dans la continuité des propos tenus par notre collègue Jean-Pierre Door, notre amendement AS1112 propose que les parlementaires puissent jouer un rôle au niveau local dans ces fameux conseils territoriaux de santé dont chacun sait qu'ils participent à la mise en oeuvre et au suivi du projet régional de santé.

L'amendement AS1377 est défendu.

Cela répond pleinement aux inquiétudes formulées précédemment sur la place des parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé et des différentes instances de l'ARS. Je rappelle toutefois que cette possibilité existe déjà dans les faits puisque les parlementaires peuvent sans problème être invités dans les conseils territoriaux de santé ; j'espère que cela ne conduira pas à augmenter exagérément le nombre de membres du CTS ou à retirer des places aux élus des collectivités.

Ces réserves étant formulées, et l'Assemblée s'étant déjà prononcée favorablement sur ces amendements il y a un mois, je m'en remettrai à la sagesse de la commission.

On ne peut pas entendre ce que vient de dire M. le rapporteur. En revanche, Mme la ministre a bien cerné le problème : avant la loi sur le non-cumul des mandats, les parlementaires étaient représentés au conseil de surveillance des ARS, par le fait qu'ils avaient également un mandat local. Depuis l'adoption de cette loi, ils ne sont plus représentés dans de nombreuses instances liées à la santé.

Monsieur le rapporteur, vous dites que les ARS invitent les parlementaires à venir dans les conseils territoriaux de santé, mais ce n'est pas vrai. Il est important de prévoir dans la loi que les parlementaires puissent siéger dans ces instances, ne serait-ce parce que c'est vers eux que les citoyens se tournent en cas de problème.

L'amendement AS27 revient sur la notion d'équipe de soins spécialisés nécessaires à la prise en charge, de façon collective et individuelle, l'ensemble des patients dans un territoire. L'organisation en équipes de soins spécialisés permettra d'améliorer l'accès aux soins en médecine spécialisée, notamment sur les délais de rendez-vous. Enfin, elle facilitera le lien entre la ville et l'hôpital sur les parcours coordonnés et rendra possible une contractualisation entre les différents acteurs.

L'amendement AS115 de notre collègue Vincent Descoeur, qui fait écho à une discussion qui a déjà eu lieu dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, vise à mentionner le besoin d'équipes de soins spécialisés. Je pense que vous êtes convaincue, madame la ministre, que ces médecins spécialistes participent aussi au parcours de soins.

La question de l'accès aux soins en médecine spécialisée dans tous les territoires doit être un objectif partagé. Mais cela va mieux en l'inscrivant dans le projet de loi.

L'amendement AS855 est défendu.

Il est effectivement essentiel de permettre aux médecins spécialistes de se structurer en équipe de soins spécialisés pour formaliser un peu plus le parcours de soins, et ensuite d'aller plus loin dans les communautés professionnelles territoriales de santé. Je vous propose de retirer vos amendements au profit de la rédaction que je propose dans mon amendement AS1560.

En 2017, plus de 1 600 mouvements de grève ont été recensés par les organisations syndicales pour sauver spécifiquement ça ou là une structure hospitalière, un service ou encore pour s'opposer à des réductions de personnels, des fermetures de maternités, de services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR), de services d'urgences, de cardiologie ou de chirurgie, parfois même de pédiatrie.

Si les conséquences pour les personnels, les usagers et les territoires sont dramatiques, il faut également visualiser l'ampleur de ces fermetures sur le territoire national. En effet, bien que ce phénomène ne soit pas nouveau, son ampleur et ses conséquences pour le maillage sanitaire territorial national rendent nécessaire une action urgente du législateur. On a le sentiment d'une fuite en avant.

Tirant les conséquences de ces constats, l'amendement AS1186 propose d'instaurer un moratoire sur les fermetures de lits, de services, d'établissements de santé, et sur l'arrêt des regroupements dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Un moratoire sur les fermetures de lits avait d'ailleurs été demandé par un grand nombre de praticiens médicaux il y a quelques mois, dans une adresse publique.

Vous proposez un moratoire sur la fermeture des lits, des services, des établissements de santé. L'intention de cette majorité n'est pas de fermer des lits, mais de garantir à chacun, où qu'il habite, des soins de qualité et surtout la sécurité. La réforme des hôpitaux de proximité sera à ce titre cruciale, comme nous aurons l'occasion de le voir tout à l'heure avec certains amendements. Aussi émettrai-je un avis défavorable.

En 2017, les établissements – hôpitaux et établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) – ont connu 1 700 mouvements. Autrement dit, une réelle souffrance s'est exprimée.

L'objectif n'est pas de fermer des services, dites-vous, mais c'est bien ce qui se produit dans de nombreux endroits. C'est pourquoi nous demandons l'instauration d'un moratoire, ce qui permettra de voir ce qui a été fait, ce qui n'a pas été fait, pourquoi on a fermé à tel endroit, etc. Mme la ministre nous répond souvent que tel établissement a été fermé pour des raisons de sécurité sanitaire. Comme nous avons un autre point de vue dans certains domaines, nous proposons en fait, à travers ce moratoire, de nous mettre autour d'une table et d'engager une discussion. Si l'on veut aller plus loin, il faut associer tout le monde et dresser un état des lieux.

Je veux rassurer M. Dharréville et M. Bruneel.

Il n'y a évidemment aucune volonté ministérielle de fermer des services et de réduire le nombre de lits – c'est un fantasme collectif –, il y a bel et bien des réalités démographiques : certains territoires ont des populations qui vieillissent ou diminuent, tandis que d'autres au contraire sont en expansion. Dans les zones qui connaissent une croissance démographique importante, nous devons créer d'autres services, d'autres lits, d'autres hôpitaux. Nous avons donc besoin d'adapter en permanence l'offre de soins aux réalités des territoires.

À cela s'ajoute une réalité démographique médicale. Certaines activités connaissent en effet une pénurie de professionnels qui n'assurent plus aujourd'hui la sécurité de services qui tournent avec très peu de professionnels, qui font trop de gardes, voire avec des trous dans les listes de garde, ce qui oblige à repenser l'offre de soins pour des raisons de sécurité des personnes.

Nous devons tous être conscients qu'un moratoire ou une interdiction aggraverait la situation en termes de sécurité. Il est urgent de réformer notre système en proposant des hôpitaux de proximité rénovés, redynamisés, une vraie gradation des soins avec une concentration des services de pointe dans des hôpitaux qui auront des plateaux techniques de qualité. C'est ce que nous vous proposerons ultérieurement dans ce projet de loi.

Je suis donc défavorable à votre amendement, même si j'entends votre inquiétude. Je le répète, il n'y a pas de projet ni de définition d'objectifs chiffrés en termes de fermeture, soit de services, soit de lits, mais une adaptation en permanence en fonction des besoins.

Il s'agit simplement de respecter l'esprit et la lettre de l'avis rendu par le Conseil d'État qui s'interrogeait sur l'intérêt d'ajouter au dispositif existant la procédure d'approbation et de formalisation accrue du projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et l'introduction de la notion de projet territorial de santé. Ne craignez-vous pas de rajouter une couche supplémentaire au mille-feuille, de complexifier les procédures qui ne sont déjà pas simples ? Le Conseil d'État étant souvent réputé pour sa sagesse, il me serait agréable que M. le rapporteur puisse malgré tout donner un avis favorable à mon amendement.

Je me propose de vous faire une réponse globale sur l'article 7.

Vous souhaitez supprimer l'article 7 alors qu'il est très important puisqu'il met fin à l'exercice en silo entre la ville et l'hôpital. Je suis parfaitement convaincu de l'utilité du projet territorial de santé qui n'est pas un dispositif administratif supplémentaire, comme vous le supposez. Il s'agit de créer un outil pour que la ville et l'hôpital puissent enfin se mettre autour de la table et travailler ensemble. Lors des auditions, les fédérations hospitalières comme les professionnels libéraux se sont montrés très intéressés par ce dispositif.

La validation des projets de santé des CPTS est un sujet important. Je comprends votre point de vue, et je sais que cette nouvelle procédure d'approbation inquiète certains acteurs, comme j'ai pu le voir lors des auditions, certains acteurs craignant que les CPTS y perdent de leur souplesse, de leur adaptabilité à chaque territoire. C'est au contraire ce qui fait leur force, et je crois qu'il faut le souligner.

Comme vous, je ne souhaite pas que les CPTS soient placées sous la coupe des ARS, mais qu'elles demeurent vraiment à l'initiative des professionnels. C'est exactement ce que prévoit ce projet de loi. Il ne s'agira pas d'une procédure d'autorisation : l'ARS vérifiera simplement que les CPTS couvrent bien l'ensemble du territoire sans zones blanches, sans trou dans la raquette comme j'aime à le dire, et qu'elles évitent de se superposer.

Cette intervention s'effectuera de manière assez souple, sans prescrire de taille optimale aux CPTS qui doivent avant tout s'adapter aux réalités de chaque territoire.

Il s'agira également de s'assurer que le projet de santé de la CPTS existe bien et qu'il ne soit pas en contradiction avec le projet régional de santé.

Cette validation du projet de santé des CPTS par l'ARS ne sera pas un préalable nécessaire à la constitution d'une CPTS, mais seulement à l'octroi de financements par l'ARS et par l'assurance maladie, après que les négociations conventionnelles qui sont en cours auront abouti. Pour le moment, les CPTS sont le fruit d'une démarche tout à fait volontaire, mais lorsqu'il y aura un financement à la clé, il faudra veiller à ne pas susciter la création de coquilles vides : nous devons pour ce faire prévoir quelques garanties. Pour ces raisons, j'émets un avis défavorable.

C'est un sujet majeur. Les CPTS ont été construites depuis la dernière législature de façon progressive et ordonnée par les professionnels libéraux eux-mêmes qui se réunissent – ma région est une de celles qui comptent le plus de CPTS.

Ce qu'elles ne veulent pas, c'est être sous la coupe réglée des ARS et de l'administration. Nos rapporteurs sont sympathiques, mais ce sont tous des hospitaliers à plein-temps. Pensez aussi à la médecine libérale sur le terrain : elle n'a pas les mêmes réactions que vous. Si vous voulez créer un lien entre l'hôpital et la ville, laissez libre cours aux professionnels de santé, laissez-leur le soin de s'organiser sans être sous la coupe réglée, obligatoire et surveillée des agences régionales de santé.

Comme l'a dit très justement le rapporteur, on n'est pas du tout dans une logique descendante mais ascendante : on fait confiance aux territoires et aux acteurs. J'ai rencontré des professionnels de santé dans ces CPTS qui souhaitent effectivement cette autonomie et qu'on leur fasse confiance. C'est ce qu'on fait avec ce projet de loi qui ne prévoit pas de régime d'autorisation, mais bien une coordination, une cohérence avec les projets territoriaux de santé.

Voilà ce que je tenais à dire en tant que non professionnelle hospitalière ; c'est aussi faire preuve d'une vision pragmatique des choses.

Il y a parfois loin de la coupe aux lèvres… Monsieur le rapporteur, lisez le texte dont vous êtes pour partie l'auteur : l'alinéa 11 de l'article 7 prévoit en effet que « le projet territorial de santé est soumis à l'approbation du directeur général de l'Agence régionale de santé ». Quand il s'agit d'une approbation, on est bien dans un régime d'autorisation, et non de déclaration.

Oui à l'association des professionnels de santé, oui à la création de réseaux, oui à la confiance faite aux professionnels de santé, oui à la liberté donnée aux professionnels de santé de s'organiser comme bon leur semble, mais pas sous un régime d'approbation du directeur général de l'ARS, où tout viendra d'en haut. Les mots ont un sens : dans un régime d'approbation, c'est le directeur général de l'ARS qui décide. Ce ne sont pas les professionnels de santé qui ont le choix.

Monsieur Door, si l'on pense que l'article 7 revient à mettre les CPTS en coupe réglée, on peut effectivement s'inquiéter. Mais ce n'est pas l'objet de cet article.

Alors que la réforme que nous mettons en oeuvre fait des CPTS le pivot de l'organisation des soins de proximité dans notre pays, certains voudraient supprimer l'article 7 qui permet aux ARS, qui ont la charge de l'organisation des soins sur notre territoire, de discuter et de vérifier que les CPTS sont en cohérence entre elles et avec les projets de santé publique. Cet article permet simplement à l'ARS d'avoir un regard sur ce que proposent les professionnels et elle peut les amener à évoluer dans une discussion. On a vu arriver des demandes de CPTS infirmiers, de médecins généralistes ou de para-médicaux. Or ce n'est pas du tout l'esprit de la réforme : les CPTS doivent regrouper tous les professionnels de santé du territoire. Si tel n'est pas le cas, il est heureux que l'ARS puisse refuser de valider la CPTS : cela n'a rien d'une coupe réglée, mais une façon de dire que ce n'est pas l'esprit du texte que nous promouvons.

Des instructions seront données aux ARS, car il ne s'agit pas d'empêcher les CPTS d'agir, dès lors qu'elles entrent dans le cadre de la négociation conventionnelle. Si nous voulons que toutes les initiatives viennent du terrain, il n'empêche que nous devons cadrer certaines velléités qui ne seraient pas dans l'esprit du texte fondamental. Cet article 7 montre simplement que l'ARS a une forme de regard sur ces organisations qui viennent du terrain.

Comme l'ont fort bien dit mes collègues M. Door et M. Grelier, les CPTS sont au moins une mesure positive de ces dernières années qui a fonctionné grâce à cette libre initiative qui a été prise par des professionnels de santé quels qu'ils soient.

Le maillage se fera à partir des territoires. L'article 7 prévoit que le projet territorial de santé soit soumis à l'approbation de l'ARS. C'est cela qui ne va pas et qu'il convient de retravailler d'ici à l'examen du texte en séance publique, car il faut une coconstruction. Une CPTS ne sera jamais identique à une autre.

J'entends la politique des silos que je veux moi aussi décloisonner, mais vous ne pourrez pas imposer un cadre rigide partout.

Vous avez pris l'exemple de la CPTS de Châteaudun, dans ma circonscription, dans le plan présenté par le Président de la République.

Il faut conclure !

C'est un sujet majeur !

Tout le monde a le même temps de parole, même si c'est un sujet majeur.

L'ARS veut nous contraindre à mettre en place trois CPTS sur un même territoire. Lorsque l'initiative n'est pas au rendez-vous, l'État cherche immédiatement à imposer sa volonté.

Je tiens à vous remercier, madame la ministre d'avoir exprimé votre souhait d'aller dans cette direction. Pensez aux centres de santé. Ils sont soumis, non pas à l'approbation du directeur général de l'ARS, mais à un régime déclaratif, l'Agence régionale de santé exerçant un contrôle a posteriori – analogue à celui auquel sont soumis les actes des collectivités locales – dans le cadre de sa mission de régulation. Rien n'empêche que les CPTS soient soumises à un tel régime, qui laisserait la pleine initiative aux professionnels de santé.

La réussite des CPTS tient au fait, et Mme la ministre le sait très bien, qu'elles sont construites à la base, par les seuls professionnels de santé, et non imposées d'en haut. La région Centre, notamment le Sud-Lochois et le Giennois, où l'ensemble des acteurs de santé se sont regroupés au sein de CPTS de taille moyenne qui fonctionnent très bien, nous offre des exemples formidables de cette réussite. De grâce, ne construisons pas des usines à gaz où tout serait chapeauté et imposé d'en haut.

Monsieur Door, je vous rassure : je suis député de la nation et non des médecins. Monsieur Grelier, tout l'enjeu est de s'assurer, d'une part, que le maillage territorial est suffisant pour qu'il n'y ait pas de trous dans la raquette, ni en Charente ni dans la Sarthe, et, d'autre part, que les CPTS ne seront pas des coquilles vides créées dans le seul but de capter les financements qui leur seront alloués.

Par ailleurs, j'ai bien entendu vos réserves : nous examinerons ultérieurement un amendement qui devrait répondre à votre demande, puisqu'il vise à supprimer la possibilité pour l'ARS de prendre l'initiative de créer une CPTS.

L'amendement AS213 vise à renforcer la représentation et les compétences des représentants des usagers et des collectivités territoriales au sein du conseil territorial de santé, afin qu'ils soient associés plus étroitement à l'élaboration, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des projets territoriaux de santé. Une telle disposition contribuerait à affermir la démocratie sanitaire.

L'amendement AS274 est défendu.

L'amendement AS487 l'est également.

Il paraît tout à fait nécessaire de renforcer la place des élus locaux dans les projets territoriaux de santé. Tel est l'objet de l'amendement AS890.

L'amendement AS1054, identique, est défendu.

Il paraît souhaitable que les élus locaux et les usagers du système de santé soient davantage associés à l'élaboration, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des projets territoriaux de santé. Nous proposons donc, par l'amendement AS1295, de renforcer leur représentation au sein des conseils territoriaux de santé afin que leur rôle ne se limite pas à un simple enregistrement et qu'ils puissent s'approprier les innovations organisationnelles. Cet amendement – du reste conforme aux voeux de Mme la ministre Gourault et de M. Vigier – contribuerait à renforcer à la démocratie sanitaire.

Les conseils territoriaux de santé, créés dans la loi du 26 janvier 2016, ont remplacé les conférences de territoire. Leurs attributions et leur composition sont clairement définies, mais il convient que les élus et les usagers y prennent toute leur place. Tel est l'objet de l'amendement AS1434, qui vise à rapprocher l'élaboration et la mise en oeuvre des politiques de santé des citoyens, des usagers et de leurs représentants.

Ces amendements sont satisfaits, car le collège des élus et des collectivités, où siégeront en particulier les élus locaux, existe déjà au sein des conseils territoriaux de santé. Par ailleurs, je m'étonne que certains d'entre vous souhaitent que le comité qu'ils appellent de leurs voeux émette un avis sur les projets territoriaux de santé après avoir dénoncé un excès de lourdeur administrative. Pour ces deux raisons, avis défavorable.

Certes, monsieur le rapporteur, le collège des élus et des collectivités est clairement reconnu, mais il ne peut pas se réunir en tant que tel. Nous proposons, quant à nous, d'en faire un véritable comité territorial des élus, à l'instar de celui qui existe dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT) : un comité autonome, qui se réunit, émet des avis et participe à l'élaboration de la politique de santé. Si ce collège est une instance parmi d'autres, il n'aura pas la faculté de se réunir en tant que tel.

Ne nous méprenons pas, monsieur le rapporteur. Ce que nous avons dénoncé tout à l'heure, c'est un avis descendant de l'ARS ; l'avis dont il s'agit dans ces amendements serait ascendant puisqu'il émanerait du territoire.

Nous proposons qu'au lieu d'être simplement consulté pour avis, le conseil territorial de santé soit impliqué de la même manière dans l'évaluation des projets territoriaux de santé que dans celle des projets régionaux de santé. Ce faisant, nous entendons renforcer l'investissement des instances de démocratie sanitaire, conformément aux recommandations des associations d'usagers du système de santé.

Votre amendement est satisfait dans la mesure où l'article 7 prévoit explicitement que le projet territorial de santé se fonde sur le diagnostic territorial partagé élaboré par le conseil territorial de santé, qui est ainsi associé, à la fois en amont et en aval, à l'élaboration du projet. Celui-ci, je le répète, ne doit être placé sous la coupe ni de l'ARS ni de la démocratie sanitaire, aussi importante soit-elle. Il doit être le fruit de l'initiative des acteurs de santé de terrain et être un outil à leur main, faute de quoi il serait potentiellement voué à l'échec. Avis défavorable.

Il est défendu.

Cet amendement vise à inclure dans le diagnostic territorial partagé les projets des services d'urgence et de secours territorialement compétents, afin d'améliorer la coopération et la mutualisation des organisations.

Vous proposez que le diagnostic territorial partagé prenne en compte les projets des services d'urgence et de secours territorialement compétents. Contrairement aux projets médicaux des Groupements hospitaliers de territoires (GHT) ou aux projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé, ces documents ne sont pas prévus par la loi ; cependant, les projets des services d'urgence sont indirectement pris en compte via les projets médicaux des établissements de santé. Au demeurant, rien n'empêche le conseil territorial de santé de prendre en compte d'autres éléments que ceux figurant dans la liste : celle-ci n'est pas limitative. Avis défavorable.

L'amendement AS25 est défendu.

L'amendement AS111 l'est également, madame la présidente.

Un projet territorial de santé définissant les modalités d'amélioration de l'accès aux soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l'organisation de l'accès à la prévention, aux soins de proximité et aux soins spécialisés sur l'ensemble du territoire, constituerait une nouvelle couche administrative dans l'organisation territoriale. Si des éléments du projet de santé doivent être coordonnés à l'échelon d'un territoire de santé, ils doivent l'être dans le cadre d'une concertation avec tous les acteurs et non au travers d'une nouvelle organisation administrative qui nuit à la visibilité de l'organisation sanitaire des territoires. L'amendement AS177 tend donc à supprimer ce dispositif.

Avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles que j'ai exposées lors de l'examen de l'amendement de suppression de l'article.

La multiplication de collectifs d'acteurs et de projets – équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, plateforme territoriale d'appui, conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie, conseils territoriaux de santé – risque de provoquer une confusion et une déperdition de la mobilisation des acteurs, en multipliant les instances et groupes de travail, voire de créer une concurrence entre différents collectifs d'acteurs. L'objet de l'amendement AS321 est donc de donner un rôle central au Conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l'élaboration des projets territoriaux de santé.

Si l'on veut que le dispositif soit efficace, il faut simplifier, coordonner et mettre autour de la table tous ceux qui, de près ou de loin, participent à la politique de santé, en les réunissant au sein de ce qui serait en quelque sorte un parlement territorial de santé.

Je dirai, pour reprendre les mots de M. Vigier : laissons l'initiative aux professionnels de santé de terrain ! Le projet territorial de santé doit être à leur main. Avis défavorable.

Cet amendement tend à mobiliser le plus grand nombre d'acteurs possible dans l'élaboration du projet de santé en offrant une plus grande liberté d'initiative sans que celle-ci soit conditionnée par la constitution d'un CPTS, surtout s'il n'y a pas d'obligation de développer un projet territorial de santé.

Vous proposez que le projet territorial de santé soit initié, soit par les professionnels de ville réunis en communauté professionnelle territoriale, soit par un établissement de santé, social ou médico-social. Or, l'enjeu de ce projet de loi est précisément de mettre les différents acteurs autour de la table : le projet doit être initié à la fois par la communauté professionnelle de santé et par l'établissement. Avis défavorable.

Cet amendement tend à renforcer le rôle des commissions médicales d'établissement dans l'élaboration des projets territoriaux de santé. En effet, parce qu'ils sont proches des enjeux et des patients, les professionnels de santé ont un rôle essentiel à jouer dans le développement de projets territoriaux adaptés aux situations locales. Aussi proposons-nous de substituer l'établissement de santé à la commission médicale d'établissement dans l'élaboration des projets territoriaux de santé.

C'est à l'établissement de santé lui-même d'être acteur de son territoire, et non à sa commission médicale, à sa commission de soins infirmiers ou à son directoire. Avis défavorable.

L'amendement AS940 a pour objet de renforcer le rôle du conseil territorial de santé en prévoyant notamment que celui-ci procède à une évaluation périodique des projets territoriaux de santé.

L'amendement AS1261, qui nous a été proposé par APF France Handicap, est soutenu par Médecins du monde et par la Fédération des acteurs de la solidarité.

Le Conseil territorial de santé paraît légitime pour assurer l'opérationnalité des projets territoriaux de santé : il garantit la représentativité de tous les acteurs d'un territoire et assure la cohérence du projet avec le diagnostic partagé qu'il a élaboré. En outre, cette instance de démocratie sanitaire existe déjà, elle est identifiée et permet de rassembler l'ensemble des acteurs de santé dans les territoires. La création d'un niveau supplémentaire peut susciter une forme de confusion, voire une incompréhension, et nuire ainsi à l'efficacité de la mobilisation des acteurs.

Par ailleurs, les projets territoriaux de santé doivent faire l'objet d'une évaluation, dont la périodicité doit être clairement établie, en lien avec le diagnostic territorial partagé. Enfin, nous proposons une clarification rédactionnelle afin que soient pris en compte les projets des établissements et services médico-sociaux plutôt que leurs projets médicaux, qui n'existent pas.

Encore une fois, c'est aux professionnels de terrain de prendre l'initiative des actions. C'est ainsi que nous rendrons l'exercice en ville plus attractif, et nos débats ont montré combien c'était nécessaire. Avis défavorable.

Le dispositif PAÏS (Plateforme alternative d'innovation en santé) vise à instaurer une médecine de proximité pour lutter contre la désertification médicale. Il permet ainsi de former l'intégralité du personnel d'un hôpital pour qu'il puisse donner les premiers soins en attendant l'arrivée du SAMU, notamment dans des zones rurales difficiles d'accès. Il promeut également l'enseignement, dès le plus jeune âge, au cours du cursus scolaire, des soins les plus rudimentaires qui peuvent sauver des vies. Il convient donc de l'intégrer aux dispositifs que proposent les communautés professionnelles territoriales de santé et les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.

Le dispositif PAÏS, dont j'ai pris connaissance l'an dernier dans le cadre de mes travaux sur les soins non programmés, a été précurseur. Toutefois, il pourra désormais, grâce à ce texte, prendre la forme d'un projet territorial de santé. Aussi ne me semble-t-il pas nécessaire de l'inscrire dans la loi. Avis défavorable.

J'ai moi-même eu l'occasion de rencontrer les responsables de cette structure, qui est en effet très intéressante ; il faut les saluer.

L'amendement AS1507 est de précision.

Par l'amendement AS323, nous proposons une clarification rédactionnelle : il convient que soient pris en compte les projets des établissements et services médico-sociaux, et non leurs projets médicaux.

L'amendement AS365 est défendu.

L'amendement AS500 l'est également.

L'amendement AS946 aussi.

L'amendement AS1500 est défendu.

Je demande de retrait de l'amendement AS1507, qui est en contradiction avec les suivants, auxquels je donne un avis favorable.

Monsieur Christophe, maintenez-vous l'amendement AS1507 ?

Je le retire, madame la présidente. Je ne peux pas gagner sur les deux tableaux…

Afin d'améliorer le parcours de santé des élèves et des étudiants, nous proposons que les autorités académiques, qui sont chargées de la médecine scolaire, et les organismes chargés de la médecine universitaire puissent participer à l'élaboration et à la mise en oeuvre du projet territorial de santé. Cette disposition renforcerait, en outre, l'ancrage territorial de ces structures.

Selon moi, la médecine scolaire compte déjà parmi les services de santé mentionnés au présent article. Il n'y a donc pas lieu de l'inscrire dans le texte. Je vous demande de bien vouloir retirer l'amendement ; à défaut, avis défavorable.

Cet amendement nous paraît tout à fait intéressant. Au niveau gouvernemental, la politique de prévention est interministérielle. De fait, pour être efficace, l'ensemble des secteurs – santé, éducation, sport… – doivent être concernés. Or il me paraît nécessaire que cette politique interministérielle se traduise au niveau local. À cet égard, il est intéressant que l'ensemble des professeurs puissent être formés à la promotion de la santé. Ainsi, dans la région Auvergne-Rhône-Alpes, une expérimentation, Alliance, regroupe le rectorat, l'ARS, l'université et les élus locaux. C'est ainsi que la politique de prévention portera ses fruits. Nous voterons donc cet amendement.

Dans l'esprit, nous sommes tous d'accord sur le fait que ces services doivent participer aux projets territoriaux, mais ils y sont déjà invités. Plus on mentionne d'instances dans la loi, plus on risque d'en oublier et de dresser ainsi une liste qui ne sera pas exhaustive. C'est pourquoi nous sommes défavorables à l'inscription de ces instances dans le texte. Nous préférons laisser le dispositif ouvert et partir du principe que ces services participeront aux projets territoriaux, comme c'est déjà le cas. Du reste, l'ensemble des ARS ont signé, vous le savez, des accords avec les rectorats. Avis défavorable.

Pour que la communauté professionnelle territoriale de santé parvienne à attirer du personnel et ne reste pas une structure vide, il faut que le projet territorial de santé intègre clairement une politique d'attractivité des professionnels de santé fondée sur les stages. La médecine libérale souffre d'un véritable problème d'attractivité. Or, c'est lors de leurs stages que les étudiants mûrissent leur projet professionnel. Il est donc primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin de renforcer l'appétence des étudiants pour cette spécialité.

J'en profite, madame la ministre, pour appeler votre attention sur la question des maîtres de stage. Si nous voulons que, demain, les étudiants soient le plus nombreux possible, il faudra assouplir le statut de maître de stage et renforcer leur disponibilité au niveau de la médecine de ville.

Vous souhaitez que les acteurs de santé puissent assurer, grâce aux maîtres de stage, un accueil de stagiaires au sein des CPTS. Or, je ne pense pas que celles-ci soient, à ce jour, suffisamment mûres pour cela. Elles doivent, au préalable, répondre à leur mission première, qui est d'assurer l'accès aux soins. Des négociations sont d'ailleurs en cours sur les missions socles des CPTS. En conséquence, avis défavorable.

Le présent amendement a pour objet de créer, au niveau départemental, qui est un échelon de proximité, une instance composée d'élus locaux qui serait consultée deux fois par an par le directeur général de l'ARS, afin de guider la constitution des CPTS vers la satisfaction des besoins de terrain. Dans l'état actuel du texte, les collectivités territoriales sont, certes, citées, mais aucune précision n'est apportée sur le cadre de leur association.

Les collectivités se voient déjà reconnaître une place, notamment dans le conseil territorial de santé. Il ne me paraît pas nécessaire de créer une instance ad hoc, la gouvernance étant assez complexe. Encore une fois, ces projets doivent être élaborés sur l'initiative des professionnels de santé. Je vous suggère donc de retirer l'amendement ; à défaut, j'y serai défavorable.

Les centres de santé, les groupements de coopération sanitaire, certaines associations loi de 1901 sont des acteurs importants de la santé et de la prévention dans les territoires. Il serait donc dommageable qu'ils ne soient pas suffisamment associés à l'élaboration et à la mise en oeuvre du projet territorial de santé. Aussi l'amendement vise-t-il à favoriser la coopération et la synergie entre les différents acteurs au niveau local dans les domaines concernant le sanitaire et le médico-social.

Les groupements de coopération sanitaire et les centres de santé sont déjà considérés comme des services de santé et sont donc inclus dans l'alinéa 5 de l'article 7. Quant aux associations loi de 1901, il est difficile d'imaginer, compte tenu de leur nombre, qu'elles puissent être systématiquement associées au projet territorial de santé. Je vous suggère donc de retirer l'amendement ; à défaut, j'y serai défavorable.

L'amendement AS284 vise à associer davantage les représentants des usagers, qui sont les premiers concernés par la réforme de notre système de santé, et les élus locaux à l'organisation des projets territoriaux de santé. Il s'agit de veiller à leur présence lors de la mise en oeuvre et de l'évaluation de ces projets.

L'amendement AS1492 vise à préciser le rôle des associations et des instances de démocratie sanitaire dans le PTS, à donner plus de poids au directeur général de l'ARS pour susciter ce type de projets dans les territoires fragiles et à inscrire le PTS dans une temporalité nécessaire à la mise en mode projet de tous ces acteurs. Par ailleurs, l'amendement tend à inscrire dans la loi la participation de représentants d'usagers aux CPTS.

L'amendement AS1554 vise à préciser le rôle des associations et des instances de démocratie sanitaire dans le PTS et à rattacher celui-ci à un diagnostic partagé et réactualisé, nécessaire à la coordination de tous ces acteurs.

Avis favorable.

Ces amendements m'offrent l'occasion de réaffirmer mon souhait d'impliquer les élus et les collectivités territoriales dans le dispositif. Je suis donc très favorable à ces amendements qui permettent d'associer les collectivités et les usagers à la mise en oeuvre et à l'évaluation du projet territorial de santé.

Je vous remercie, madame la ministre, car les collectivités ont parfois le sentiment de financer sans avoir leur mot à dire.

Nous savons que les patients peuvent rencontrer des difficultés d'accès aux soins, notamment lorsqu'il s'agit de soins non programmés. Ces derniers sont à l'origine d'une désorganisation du cabinet médical et d'un engorgement des urgences. En conséquence, il paraît important de permettre, dans le cadre du projet territorial de santé, l'organisation de l'accès aux soins non programmés, en tenant compte des spécificités de chaque territoire.

La politique de dépistage doit, par ailleurs, être également inscrite dans le projet territorial afin de renforcer son efficacité. La France accuse en effet un retard conséquent dans ce domaine, notamment en matière de dépistage du cancer colorectal, pour lequel notre pays reste bien en deçà des objectifs européens.

L'amendement AS286 tend donc à préciser que le PTS peut organiser les soins non programmés et le dépistage.

Mon amendement AS861 a le même objet. Madame la ministre, je connais votre engagement en faveur de la politique de dépistage, puisque vous avez dirigé l'Institut national du cancer (INCA). Je crois donc que vous serez favorable à l'amendement AS861, qui vise à inclure cette politique dans les PTS. Cette disposition est d'autant plus importante que certains dépistages sont, nous le savons, sous-effectués. Si nous voulons nous rapprocher des autres pays européens, il faut que nous soyons beaucoup plus performants dans ce domaine.

Les soins non programmés doivent également faire partie intégrante des projets territoriaux de santé (PTS). Le projet territorial de santé soit pouvoir organiser l'accès aux soins non programmés afin de garantir un accueil inconditionnel des patients. C'est également l'objet de mon amendement AS1229.

Vous savez à quel point les soins non programmés font partie de mes priorités, mais la rédaction actuelle les inclut par nature par nature dans l'accès aux soins, tout comme le dépistage fait pleinement partie de la prévention. Vos amendements me semblent satisfaits et je vous demanderai donc de bien vouloir les retirer. Dans le cas contraire, j'y serai défavorable.

Monsieur le rapporteur, je ne suis pas de votre avis. Dans les territoires, en particulier les plus ruraux, les plus éloignés, géographiquement et sur le plan médical, des procédures de dépistage, l'inscription du dépistage dans le projet territorial de santé aurait permis de rattraper une forme de retard. Je regrette votre avis défavorable.

Le projet territorial de santé, tel que présenté à l'article 7, ne prend pas en compte l'offre médico-sociale dite spécifique comme offre nécessaire à la coordination des parcours de santé. Cette offre spécifique recouvre les appartements de coordination thérapeutique, les lits d'accueils médicalisés et les lits halte soins santé, en charge de la coordination des parcours complexes. En outre, le projet régional d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) est l'outil légal de l'ARS pour planifier et réguler l'offre destinée aux personnes en situation de précarité.

L'amendement AS13 tend à corriger l'article 7 en intégrant les établissements médico-sociaux spécifiques et le PRAPS dans les projets territoriaux de santé en tant qu'outils de planification cohérents pour répondre aux besoins des personnes malades en situation de précarité.

L'amendement AS649 rappelle que les établissements médico-sociaux spécifiques représentent une offre de soins essentielle car ils accueillent des publics particulièrement fragiles ; il est donc nécessaire que celle-ci soit prise en compte dans les futurs projets territoriaux de santé, qui doivent veiller à améliorer l'accès aux soins et la coordination des parcours de santé.

Les établissements médico-sociaux, déjà mentionnés dans l'article 7, seront pleinement intégrés aux projets territoriaux de santé, pour peu qu'ils en prennent l'initiative avec les autres acteurs. Il n'est donc pas nécessaire – voire il serait contre-productif – de préciser tous les établissements médico-sociaux concernés : à mentionner tous les établissements spécifiques, on en deviendrait trop… spécifique. Je vous demanderai donc de bien vouloir retirer vos amendements.

On ne précise jamais trop… L'ajout du qualificatif « spécifique » vise à inclure des établissements bien particuliers et la notion de précarité, qu'il est essentiel d'intégrer dans la logique des projets territoriaux.

Monsieur le rapporteur, ces établissements font-ils partie de ceux mentionnés à l'alinéa 10 en matière de soins de proximité ou de soins spécialisés ? Dans le cas contraire, il est préférable de le préciser.

Oui, ils sont mentionnés à l'alinéa 10.

Dans ce cas, je retire mon amendement.

Je vous propose d'examiner successivement dix-sept amendements portant sur le contenu du projet territorial de santé (PTS). Le rapporteur donnera ensuite son avis sur tous ces amendements, avant que nous ne procédions aux votes successifs.

L'amendement AS360 s'inscrit dans la continuité de l'amendement AS361 que j'avais défendu avant l'article 7.

L'article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé, qui concrétisent l'objectif d'organiser une offre de santé coordonnée entre tous les acteurs d'un territoire, autour des réalités et des besoins en santé des populations. Cet article fonde l'approche de responsabilité populationnelle, au coeur du projet de loi.

Dans le cadre de cette approche, l'amendement AS360 propose qu'une prise en compte explicite de tous les publics – notamment des populations précaires, souvent soumises à des refus de soins et éloignées des offres de prévention et de soins – soit intégrée dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé. Cette prise en compte spécifique permettrait de penser le projet territorial en conséquence et participerait donc à rapprocher les personnes d'une offre de santé adaptée, réduisant ainsi les inégalités sociales de santé. Les dispositifs comme les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) de ville, déjà expérimentés dans plusieurs territoires, ou encore la médiation en santé, pourraient par exemple y être intégrés.

L'article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé, qui concrétisent l'objectif d'organiser une offre de santé coordonnée entre tous les acteurs d'un territoire, autour des réalités et des besoins en santé des populations.

Dans ce nouveau cadre, mon amendement AS1174 propose d'intégrer une prise en compte explicite de tous les publics – notamment des populations précaires, souvent soumises à des refus de soins et éloignées des offres de prévention et de soins – dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé. Cette prise en compte spécifique permettrait de penser le projet territorial en conséquence.

L'amendement AS1498 propose que soient explicitement prises en compte les populations précaires – souvent invisibles et éloignées des offres de prévention et de soins – dans les instances comme dans les diagnostics territoriaux et les projets territoriaux de santé.

L'article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé, qui concrétisent l'objectif d'organiser une offre de santé coordonnée entre tous les acteurs d'un territoire, autour des réalités et des besoins en santé des populations. Cet article fonde l'approche de responsabilité populationnelle.

Dans le cadre de cette approche, l'amendement AS1499 propose qu'une prise en compte explicite de tous les publics – notamment des populations précaires, souvent soumises à des refus de soins et éloignées des offres de prévention et de soins – soit intégrée dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé. Cette prise en compte spécifique permettrait de penser le projet territorial en conséquence et participerait donc à rapprocher les personnes d'une offre de santé adaptée, réduisant ainsi les inégalités sociales de santé. Les dispositifs comme les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) de ville, déjà expérimentés dans plusieurs territoires, ou encore la médiation en santé, pourraient par exemple y être intégrés.

Mon amendement AS837 vise à s'assurer que le projet territorial de santé, pivot de la coordination des soins sur le territoire, prend en compte les soins non programmés, c'est-à-dire la permanence et la continuité des soins, afin notamment de désengorger les urgences hospitalières. Cette responsabilité doit être partagée entre tous les acteurs de santé.

Je n'ai pas besoin de rappeler l'augmentation permanente et préoccupante de l'activité des urgences hospitalières, qui est en partie la conséquence de l'insuffisance de la participation de la médecine de ville à la permanence des soins et à la prise en charge des soins non programmés. Pour orienter les urgences entre hôpitaux et médecine de ville dans un sens plus équilibré, l'amendement AS1289 propose que l'ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé élaborent les modalités de la permanence des soins dans le cadre du projet territorial de santé.

C'est l'occasion de revenir sur la question des stages. Il est primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin d'améliorer l'appétence des étudiants pour cette spécialité. Pour amener ces étudiants sur les territoires, il faut également mieux les accompagner dans leurs déplacements et pour leur hébergement.

Par le biais des maîtres de stages, l'amendement AS1496 permettra aux acteurs de santé territoriaux d'accueillir les stagiaires au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour des stages à orientation interprofessionnelle. En outre, l'intégration des hébergements territoriaux des étudiants en santé au projet territorial permettrait de répondre à la contrainte d'hébergement des stagiaires dans les zones dites sous-dotées.

Enfin, le projet territorial de santé a vocation à favoriser la recherche sur les parcours de soins, les pratiques professionnelles, l'utilisation des produits de santé en condition de vie réelle ou encore la réalisation de recherches en soins primaires.

L'amendement AS651 vise à inclure dans le projet territorial de santé des modalités susceptibles de faciliter l'intégration des nouveaux praticiens au réseau professionnel du territoire. Les acteurs locaux déploient une énergie importante pour attirer de nouveaux professionnels de santé, souvent par le biais de la promotion touristique de leur territoire.

Mais beaucoup d'internes et de jeunes médecins ne considèrent pas les atouts touristiques comme déterminants dans leur choix d'installation. L'organisation d'événements conviviaux, l'intégration aux groupes qualité, la constitution d'annuaires professionnels territoriaux, la multiplication de journées d'observation auprès d'autres professionnels ou au sein de l'hôpital au cours des stages d'internat sont autant de modalités susceptibles de faciliter l'intégration.

Le présent amendement propose que le projet territorial de santé serve d'outil pour élaborer ces dispositifs. Construit avec la participation des communautés professionnelles et des établissements du territoire, il semble l'instrument adéquat pour mener à bien cette mission.

L'amendement AS227 vise à intégrer dans le projet territorial de santé une réflexion sur l'accueil des étudiants stagiaires sur le territoire, au sein des CPTS. Les médecins souhaitent accueillir des jeunes sur leur territoire, et les jeunes sont prêts à venir en stage, si les CPTS leur offrent des conditions d'accueil adéquates. Il ne s'agit en aucun cas d'obliger à accueillir des étudiants stagiaires, mais de réfléchir à une stratégie de formation et d'accueil des étudiants stagiaires, dans le cadre du projet territorial de santé.

L'amendement AS653 vise à faire des communautés professionnelles territoriales de santé un outil permettant de faciliter l'intégration des nouveaux praticiens au réseau professionnel du territoire. Les arguments sont les mêmes que ceux précédemment développés pour l'amendement AS651.

Le projet territorial de santé doit être élaboré en coordination avec les outils déjà existants, afin de ne pas empiler les dispositifs sans cohérence d'ensemble.

Le contrat local de santé, introduit par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et réaffirmé par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, est un outil porté conjointement par les agences régionales de santé (ARS) et une collectivité locale. En plein développement, il fonctionne car il permet de mettre en oeuvre une politique de santé au plus près des besoins du territoire, avec le concours des acteurs locaux.

Au regard des missions qui seront confiées au CPTS, il serait très profitable que ces dernières puissent s'appuyer sur les contrats locaux de santé existants pour assurer une parfaite cohérence des moyens mis en oeuvre. L'amendement AS239 vise à préciser que le projet territorial de santé peut s'appuyer sur ces contrats.

L'amendement AS1159 a été rédigé par mon excellent collègue Pierre Dharréville. Aucun de ceux qu'il a présentés n'a fait l'objet d'un avis favorable ; j'espère que cela va changer…

Le contrat local de santé est un outil porté conjointement par les ARS et une collectivité locale. Il serait très profitable que les missions confiées aux CPTS s'appuient sur les contrats locaux de santé, lorsque ceux-ci existent, pour assurer une meilleure cohérence des moyens mis en oeuvre.

L'amendement AS359 est défendu.

L'amendement AS801 propose que les populations précaires et éloignées des offres de prévention et de soins soient explicitement prises en compte dans les diagnostics territoriaux et les projets territoriaux de santé. Ainsi, les PTS pourraient concourir à la définition d'offres de santé adaptées et à la réduction des inégalités sociales de santé.

L'amendement AS1273 a le même objet que mon amendement AS1499. Il est défendu.

Si l'objectif est que les professionnels de terrain s'approprient le projet territorial de santé, on peut déjà se réjouir que les parlementaires s'en soient emparés, au vu du foisonnement d'amendements déposés sur le sujet !

Pour que tous les professionnels du territoire s'en saisissent et aient envie de se mettre autour de la table, le PTS doit rester souple et être simple dans sa mise en oeuvre. En outre, l'accès aux soins des populations les plus précaires comme la permanence de soins entrent pleinement dans son périmètre. Vos demandes à cet égard sont donc satisfaites.

Insérer la formation dans les objectifs des projets territoriaux de santé me semble un peu prématuré. Il ne faut pas mettre la charrue avant les boeufs, d'autant qu'à vouloir tout lister, on risque à la fois d'oublier des points et de surtout compliquer le dispositif, ce qui pourrait avoir un effet repoussoir pour les professionnels de santé.

Certains amendements concernent l'intégration et la qualité de vie des professionnels. Il s'agit d'objectifs secondaires dans les projets territoriaux de santé. En effet, si les professionnels se mettent autour de la table, s'organisent et se coordonnent – c'est la philosophie même du projet de loi –, la qualité de vie au travail sera forcément améliorée.

Mon avis sur tous ces amendements sera donc globalement défavorable.

J'aimerais rappeler à notre rapporteur, qui connaît bien les difficultés rencontrées par les services d'urgence, que s'il est bien un domaine qu'il faut mettre en avant dans les PTS, c'est la prise en charge des soins non programmés ! Pour l'instant, aucune des mesures prises, ni l'année dernière, ni il y a deux, trois, quatre ou cinq ans, n'a jamais enrayé la progression considérable et constante de l'activité des urgences hospitalières. Elle atteint un niveau qui devient préoccupant et même dangereux.

Nous devons saisir l'opportunité que constituent les PTS : les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et tous les acteurs concernés doivent s'asseoir autour d'une table pour définir ensemble l'organisation de la permanence des soins, les gardes, etc.

Il ne s'agit pas de contraindre – depuis la réforme Mattei, il n'y a plus de contraintes – mais d'oeuvrer ensemble afin de trouver une solution et que l'hôpital ne se débrouille plus seul pour gérer toute la bobologie, comme actuellement.

Ma question sera de principe, autant que de méthode, Je ne comprends pas le bien-fondé du rejet de nos amendements par le rapporteur. Sans remettre en cause la liberté et la capacité d'initiative des acteurs de terrain, il est normal que le législateur rappelle expressément certains principes dans la loi, notamment de justice et d'équité sociales.

Notre collègue Touraine a parfaitement raison : on ne peut plus rester les yeux fermés face à ce que se passe aux urgences. On ne peut pas continuer avec ce fonctionnement en silos séparés, pour reprendre l'expression du rapporteur. Il faut aborder la question de la prise en charge aux urgences et des soins non programmés. Les CPTS sont le lieu idéal de la rencontre et du dialogue. Elles permettront de déterminer qui fait quoi, comment on le fait et avec quel protocole on l'assure. Faute de quoi on passera à côté d'un enjeu majeur et on maintiendra dans cette dichotomie entre le public et le privé.

Les amendements que vous proposez sont satisfaits par la rédaction actuelle de l'article. Les propositions que vous formulez risquent de conduire à des oublis ou à des exclusions et d'alourdir considérablement le dispositif.

Monsieur Vigier, l'article 7 vise le PTS et non les CPTS. On peut vite s'y perdre – cela m'est arrivé lors des auditions ! Nous sommes toujours doués pour créer de nouveaux sigles…

Le projet territorial de santé permettra aux professionnels libéraux et aux établissements de se mettre autour de la table de façon volontaire. Conservons ce cadre souple afin justement que les professionnels de terrain s'en emparent.

Je reste sur ma demande de retrait de ces amendements. À défaut, mon avis sera défavorable.

L'amendement AS366 est défendu.

L'amendement AS951 concerne l'évaluation et la programmation dans le temps du PTS, en lien avec le diagnostic territorial partagé.

L'amendement AS1491 vise à faire correspondre le projet territorial de santé et le diagnostic territorial partagé, auquel il est rattaché. Il propose également une clarification rédactionnelle afin de prendre en compte les projets des établissements et services médico-sociaux, et non leurs projets « médicaux », qui n'existent pas.

L'amendement AS1501 propose que le projet territorial de santé s'inscrive dans la même durée que le diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché. Le conseil territorial de santé est l'instance de démocratie en santé qui apparaît légitime pour mener à bien cet exercice.

Au regard de la multiplication des collectifs d'acteurs et de projets, l'amendement AS1518 vise à donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l'élaboration des projets territoriaux de santé.

L'amendement AS1521 vise à donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l'élaboration des projets territoriaux de santé. En outre, ces projets doivent faire l'objet d'une évaluation, selon une périodicité clairement établie et en lien avec le diagnostic territorial partagé.

L'amendement AS657 vise à préciser le rôle des associations et des instances de démocratie sanitaire dans le PTS. Il rattache le PTS à un diagnostic partagé et réactualisé, nécessaire à la coordination de tous les acteurs.

Ces amendements sont intéressants. Au cours des auditions, je m'étais moi-même posé la même question. Mais, en réalité, ils posent une difficulté en ce qu'ils retirent aux acteurs du projet territorial de santé la main qu'ils ont sur ce projet. Or, je le répète, nous souhaitons qu'ils soient les seuls décisionnaires de son contenu et de sa durée, cette dernière devant s'adapter aux territoires.

C'est toute la philosophie du projet de loi : il faut que les acteurs puissent réviser le PTS quand ils le souhaitent, afin de leur laisser toute la souplesse et les marges de manoeuvre dont ils ont besoin. Je le répète également, le projet territorial de santé ne doit être ni sous la coupe de l'ARS ni sous celle de la démocratie sanitaire.

Mon avis sur les amendements identiques sera donc défavorable. Quant à votre amendement AS657, monsieur Hammouche, il est satisfait. Je vous suggère de le retirer.

Même si vous estimez qu'il est satisfait, il me semble préférable de l'écrire : en l'état actuel du droit, la disposition n'est pas efficiente.

Vous ne nous avez pas répondu sur la périodicité : il serait utile de rattacher le projet territorial de santé au diagnostic territorial partagé car la situation peut évoluer sur un territoire.

L'efficacité naît de la coordination. Il serait dommage que le diagnostic soit en décalage complet avec le projet territorial de santé.

En l'état actuel de la rédaction du projet de loi, rien n'interdit que le projet territorial de santé soit révisé, en lien avec le diagnostic territorial. Nous souhaitons simplement faire confiance aux acteurs de terrain et faire en sorte qu'ils gardent la main. Mais rien ne les empêche de revoir le projet territorial de santé en fonction du diagnostic. Je maintiens mon avis défavorable.

Cet amendement propose d'inscrire dans la loi le principe de responsabilité populationnelle, lequel veut que tous les acteurs de santé du territoire – inclus dans le PTS – soient responsables de l'amélioration de la santé de la population de ce territoire, l'objectif étant de renforcer la coordination entre tous les acteurs d'un PTS.

J'ai moi aussi reçu cette proposition et je suis un défenseur de la responsabilité populationnelle – j'avais eu l'occasion de l'écrire dans un rapport l'année dernière. Cela étant, comme nous l'évoquions en début de matinée, cette demande me semble déjà satisfaite car c'est l'esprit du projet de loi, déjà suffisamment bavard à mon goût. Je vous proposerai donc de retirer votre amendement.

Où ce principe est-il inscrit dans le projet de loi ? Si tel est le cas, je retirerai mon amendement.

C'est pour moi la philosophie même du projet territorial de santé et de l'article 7. Je suis pour ma part très favorable à ce concept : je vous propose que nous retravaillions ensemble votre amendement d'ici à la séance publique, afin de l'y inscrire « en dur », si cela vous convient.

Ce point est important. Le rapporteur a raison : il faut conserver cette philosophie. Mais je suis également sensible à l'amendement de M. Touraine puisque c'est de cette façon que j'ai pensé la réforme. Je vous propose d'y travailler ensemble afin de trouver la bonne rédaction.

Le présent amendement rajoute au projet territorial de santé un volet relatif à la pratique d'activités physiques pour les patients souffrant d'affections de longue durée, ainsi que ceux atteints d'obésité et d'hypertension artérielle. Il organise la coordination des intervenants et la cohérence dans le parcours de soins. Il peut s'appuyer sur la création d'une maison du sport-santé, dont les missions sont définies par décret.

L'enjeu est de taille, puisque cela toucherait plus de vingt millions de nos concitoyens, qui auraient ainsi accès à ces thérapies innovantes et non médicamenteuses.

Je sais que ce sujet vous est cher ; votre proposition est intéressante, mais je ne crois pas que le projet territorial de santé soit le bon endroit pour inscrire ces maisons du sport-santé qui n'existent pas encore. Par ailleurs, ce serait rajouter une contrainte dans les projets territoriaux de santé, ce qui n'est absolument pas la philosophie du texte. Je souhaite donc le retrait de cet amendement.

Je me souviens d'une audition commune que nous avions menée avec la commission des affaires culturelles et de l'éducation, salle Lamartine, au cours de laquelle Mme Flessel, alors ministre des sports, nous avait présenté ces maisons du sport-santé, en nous disant qu'elle en faisait un axe principal de son action ministérielle et que les premières devaient naître sous six mois ou un an. Ces projets sont-ils toujours d'actualité ou totalement abandonnés ? On n'en entend absolument plus parler…

Ils ne sont pas abandonnés : j'en ai d'ailleurs discuté très récemment avec la ministre des sports Roxana Maracineanu. Nous avançons sur la question, mais je suis plutôt défavorable à l'idée de voir ces maisons inscrites dans les projets territoriaux de santé, sous peine de nous retrouver avec une liste à la Prévert : les PTS mentionneront spécifiquement la prise en compte des populations précaires et les soins non programmés, mais certains voulaient aussi y inscrire les dépistages, la prise en charge des violences faites aux femmes ou l'addictologie… Les projets territoriaux de santé doivent prendre en compte tous les déterminants de santé, toutes les populations avec leurs spécificités et toutes les pathologies. Chaque précision fera apparaître en creux ce qui n'est pas inscrit dans la loi, laquelle n'a pas vocation à faire la liste exhaustive de ce que recouvre le système de soins en France, mais à englober la totalité du champ.

Il serait tout de même de bonne politique que cette dimension du sport-santé, du sport médicament figure quelque part dans ce projet de loi. Vous connaissez, madame la ministre, mon engagement dans ce dossier : je crois pouvoir annoncer que la première maison du sport-santé sera implantée en Martinique, où elle symbolisera une nouvelle conception des soins.

On ne peut pas réformer notre système de santé, en s'en tenant aux thérapies médicamenteuses, alors que les travaux scientifiques démontrent clairement que la pratique d'une activité physique ou d'un sport aide à la guérison.

Je retire mon amendement mais j'appelle votre attention sur les difficultés d'accès au sport-santé que rencontrent parfois certains patients. Il est donc important de sensibiliser les médecins traitants. Je souhaite que nous travaillions ensemble sur une meilleure prise en compte de cet aspect dans l'organisation du parcours de soins.

Dans la logique de mon amendement précédent, qui concernait les personnes en situation de précarité, l'amendement AS40 vise à introduire dans les projets territoriaux de santé le projet régional d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), outil qui sert à planifier et à réguler l'offre destinée à ces personnes. Nous proposons que le PRAPS soit soumis à l'approbation du directeur général de l'ARS.

Le PRAPS est un outil déterminant dans la construction de l'offre de soins et dans l'élaboration des politiques de prévention. Il apparaît donc pertinent qu'au même titre que les objectifs du plan régional de santé, il soit pris en compte par le directeur général de l'ARS, à qui est soumis le projet territorial de santé et ce, afin d'assurer une bonne cohérence des dispositifs et des territoires. Tel est l'objet de mon amendement AS1497.

Le programme régional relatif à l'accès, à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies fait déjà partie du projet régional de santé. Dans la mesure où l'article mentionne ce projet régional de santé, il n'est donc pas besoin, à mon sens, de faire état du PRAPS ni du schéma régional de santé. Avis défavorable.

Afin d'accroître l'investissement des instances de démocratie en santé, l'amendement AS436 vise à renforcer le rôle du conseil territorial de santé en lui donnant une mission d'évaluation dans le cadre de l'approbation du PTS par le directeur général de l'agence régionale de santé.

L'amendement AS367 est défendu.

L'amendement AS1490 également.

De même que l'amendement AS1506.

Le conseil territorial de santé garantit, via le diagnostic territorial partagé, que le PTS fixe des objectifs conformes aux besoins de la population. L'objet de l'amendement AS1519 est de donner un rôle central au conseil territorial de santé, de lui permettre d'évaluer les projets territoriaux de santé et de présenter leur bilan à la conférence régionale de santé.

Depuis que nous parlons du projet territorial de santé, à aucun moment nous n'avons parlé de l'évaluation. Or, l'objet de ces projets est précisément, selon moi, de pouvoir apprécier en quoi la situation des citoyens s'est améliorée en matière d'accès aux soins.

Je veux bien admettre que cet amendement AS1522 soit mal rédigé, mais il est important que le conseil territorial de santé puisse évaluer l'impact des projets territoriaux de santé, qu'on prévoit donc pour cela des indicateurs et que cette évaluation soit présentée à la conférence régionale de santé. Une évaluation permet en effet les réajustements lorsque c'est nécessaire.

L'amendement AS1493 propose de renforcer la place des usagers dans la préparation du projet territorial de santé, en prévoyant la participation des représentants des usagers dans les CPTS.

L'amendement AS436 propose qu'une fois écrit, le projet territorial de santé soit évalué par le conseil territorial de santé avant d'être transmis à l'ARS. Or ce projet sera issu du diagnostic territorial partagé, sorte d'évaluation élaborée par le conseil territorial de santé, puis soumis à l'avis conforme du conseil territorial de santé. Cela me semble suffisant ; prévoir davantage créerait des lourdeurs trop importantes. Je demande le retrait de cet amendement.

Pour ce qui concerne les suivants, même si l'évaluation me semble primordiale, je crains que les dispositions proposées n'encadrent à l'excès un dispositif que nous voulons le plus souple possible. Cela étant, j'entends votre souci concernant l'évaluation, sans être certain que ce soit réellement au conseil territorial de santé de procéder à cette évaluation des professionnels. Je proposerai donc que ces amendements soient retirés pour être retravaillés.

Ce ne sont pas les professionnels de santé qu'on évalue, c'est l'action globale. Je maintiens mes amendements.

Moi aussi.

Je propose aux signataires de ces amendements que nous retravaillions ensemble d'ici la séance sur cette question de l'évaluation pour trouver la solution la meilleure.

L'amendement AS299 vise à renforcer le rôle du conseil territorial de santé, instance locale de démocratie sanitaire. Il précise aussi que la décision d'approbation du directeur général de l'agence Régionale de Santé sur le projet territorial de santé doit être prise après avis conforme du conseil. Cela permettra de lever les inquiétudes sémantiques qui se sont fait jour autour du terme d'approbation.

Afin de renforcer le rôle du conseil territorial de santé, instance locale de démocratie sanitaire, et de garantir la cohérence et l'adhésion des acteurs de santé aux projets territoriaux de santé, l'amendement AS343 propose que la décision d'approbation du directeur général de l'agence régionale de santé sur lesdits projets territoriaux de santé soit prise sur avis conforme du conseil territorial de santé compétent.

L'amendement AS578 est défendu.

Mon amendement AS588 a le même objet. Paul Christophe parlait de sémantique : un avis est important, mais un avis conforme est encore mieux…

Nous sommes tous d'accord pour dire qu'il faut simplifier les démarches des professionnels, qui croulent déjà bien trop souvent sous les lourdeurs administratives. Évitons d'en rajouter… Vous souhaitez que l'avis émis par les conseils territoriaux de santé soit conforme. Cela dessaisirait les acteurs du territoire, alors que le PTS doit rester à leur initiative, l'idée étant d'en faire un dispositif souple, qui soit un outil et non une contrainte. Ne décourageons pas les initiatives. Avis défavorable.

J'ai du mal à entendre que le fait de retenir l'avis conforme des acteurs du territoire les dessaisisse de leur décision… Je pense au contraire que cela renforcera leur position par rapport à la technocratie de l'ARS.

Tous les acteurs du terrain demandent de la souplesse et refusent de se voir imposer d'en haut des pratiques, des procédures ou une manière de fonctionner.

Si vous partagez cet objectif, monsieur le rapporteur, vous devez revoir votre position. Pour que les acteurs de terrain soient libres de s'organiser, il faut leur donner de la souplesse. Tout ce qu'ils attendent des instances nationales, c'est des moyens pérennes dans le temps.

Monsieur Bazin, que les instances du dessus soit nationales ou locales, elles restent des instances du dessus… Je pense qu'il faut laisser l'initiative aux professionnels de santé.

L'amendement AS1081 vise à remplacer l'avis simple des CTS dans la validation des projets territoriaux de santé par une approbation obligatoire. Nous pensons que la réussite de ce projet de loi santé ne peut se faire que par l'implication de tous les acteurs ; un simple avis consultatif nous semble insuffisant.

L'amendement AS629 vise à donner un rôle prépondérant au conseil territorial de santé : un projet territorial de santé ne pourra être approuvé par le directeur de l'agence régionale de santé que si le conseil territorial a donné un avis favorable.

Un avis consultatif ne rime à rien. Si on veut vraiment associer les acteurs de terrain et mettre en place une vraie démocratie, il faut respecter ces acteurs et leur demander un avis conforme ou favorable. C'est l'objet de l'amendement AS1133.

Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.

La philosophie de ce texte consiste à promouvoir l'autonomie, la confiance, l'initiative, la liberté et la souplesse ; il ne faut pas rajouter de contraintes supplémentaires. La République en Marche votera contre ces amendements.

L'amendement AS437 vise à donner un rôle central au Conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé.

L'amendement AS1494 vise, une fois de plus, à renforcer la place des usagers dans le projet territorial de santé, en permettant la participation de leurs représentants au CPTS.

Pour consolider la démocratie sanitaire, l'un des trois piliers, avec la démocratie sociale et la démocratie politique, sur lesquels repose notre action publique, l'amendement AS1555 de renforcer le rôle des associations dans les différentes instances.

Je vous suggère, comme tout à l'heure, de retirer ces amendements, afin que nous les retravaillions ensemble en vue de la séance.

Je maintiens mon amendement AS1494.

L'amendement AS273 est de cohérence. Alors que le projet territorial de santé prévu par ce texte entend mettre en cohérence l'ensemble des projets d'organisation des coopérations sur le territoire, il omet d'y inclure les schémas départementaux médico-sociaux ou les schémas en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap : un comble, alors que la dépendance sera bientôt au coeur de nos discussions, et que le conseil territorial de santé prévoit d'intégrer en son sein des représentants des conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie, en première ligne sur ce sujet.

Il ne faudrait pas balayer d'un revers de main ces amendements, qui touchent à la question très concrète de l'accès aux soins des personnes handicapées ou des personnes âgées, du fait notamment des difficultés de transport que rencontrent ces personnes. Il y a certes la télémédecine, mais ce n'est pas suffisant. Il est donc important de réunir, comme le propose mon amendement AS567, tout le monde autour d'une même table afin de mettre en cohérence des différents schémas et d'impliquer en particulier les conseils départementaux de la citoyenneté de l'autonomie, qui jouent en la matière un rôle moteur.

L'amendement AS718 vise à assurer l'articulation des projets territoriaux de santé, en lien avec les schémas départementaux en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Ce nouveau document, qui doit assurer la cohérence des différents schémas et garantir une meilleure prise en charge des personnes concernées, doit prendre en compte, pour une plus grande cohésion territoriale, les schémas départementaux médico-sociaux et les schémas personnes âgées et personnes en situation de handicap.

Ma collègue Mme Dubié a excellemment défendu mon amendement AS945. On invoque souvent le pragmatisme et l'efficience : il s'agit ici d'organiser la cohérence du système.

L'amendement AS1042 est identique.

Ces amendements sont en réalité déjà satisfaits : en effet, le projet territorial de santé devra respecter les objectifs du projet régional de santé, qui inclut le schéma régional d'organisation sociale et médico-sociale, lequel inclut lui-même le schéma relatif aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie. Il serait donc redondant de le préciser. C'est comme avec les poupées russes, monsieur Bazin, il y a toujours quelque chose au-dessus et en dessous !

Je formule donc une demande de retrait ou un avis défavorable.

Pour la pertinence de ce que nous mettons en place, la question des périmètres est essentielle. Or tous les schémas que vous imaginez à l'échelle régionale correspondent à un périmètre très différent de celui des conseils territoriaux de santé, a fortiori depuis le redimensionnement de nos régions. Il est donc essentiel que le conseil territorial de santé puisse assurer la déclinaison de ces schémas pour ne négliger aucun des aspects transversaux des parcours de soins.

Le projet de loi tient vraiment compte de cet aspect des choses. Je vous propose néanmoins d'en rediscuter avec la ministre en séance publique.

Les plans de prévention des risques de sécheresse comme les plans en faveur des personnes âgées sont soumis aux assemblées délibérantes, et notamment aux conseils départementaux, qui rendent souvent des avis défavorables au motif justement que ces plans font peu de cas des schémas élaborés par les départements. Cela me semble une raison supplémentaire pour insister sur la nécessité de prendre en compte, au niveau local, les différents schémas départementaux.

L'amendement AS933 vise à conforter les contrats locaux de santé (CLS) portés par les ARS et les collectivités locales, sur lesquels devraient s'appuyer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

L'amendement AS1439 concerne les projets de santé des communautés professionnelles territoriales, qui s'appuient sur les contrats locaux. On sait l'importance des contrats locaux de santé, qui sont un outil voulu à la fois par les ARS et les collectivités locales. Il serait donc profitable qu'au regard des missions qui sont confiées aux CPTS, celles-ci s'appuient sur ces contrats locaux de santé, lorsqu'ils existent et sont efficaces, pour assurer une parfaite cohérence des moyens mis en oeuvre.

Il me semble important de ne pas imposer trop de contraintes et un cadre excessivement rigide aux professionnels de santé qui se constituent en communautés professionnelles territoriales de santé, sous peine de compliquer les choses à l'excès et de susciter des inquiétudes sur le terrain. Cela étant, ces amendements n'étant pas normatifs, je m'en remets, avec des réserves, à la sagesse de la commission.

Ils ont reçu un très fort soutien des élus et répondent à une réelle demande des acteurs de terrain.

Les contrats locaux de santé fonctionnent bien sur le plan local, et il ne me semble pas nécessaire de préciser le projet de loi sur ce point. Les CPTS en effet se serviront toujours des contrats locaux de santé, car tous ces acteurs travaillent ensemble. Il n'est pas besoin d'en rajouter.

Cet amendement vise à intégrer au sein des communautés professionnelles territoriales de santé d'autres professionnels de la santé au sens de la directive 201124UE, qui exercent des activités dans le secteur des soins de santé et sont limités à une profession réglementaire au sens de la directive 200536CE, notamment les psychologues. L'objectif est d'améliorer la coopération entre tous les acteurs de santé et ceux de la santé mentale.

Vous souhaitez élargir les CPTS aux autres professionnels de santé issus de la directive de 2011 sur les droits des patients. Vous mentionnez les psychologues, mais c'est en réalité de tous les psychothérapeutes, des ostéopathes et des chiropracteurs qu'il s'agit. Dans la pratique, votre demande est déjà satisfaite : l'article L. 1434-12 évoque des « acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours ». Je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

Vous me dites que ma demande est satisfaite ; reste qu'à ce jour, ces professionnels ne sont pas représentés dans les CPTS. Entre la règle et la réalité, il y a donc une différence. Je maintiens mon amendement.

L'amendement AS491vise à appeler votre attention sur la situation des biologistes médicaux, en proposant de les intégrer parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux qui sont engagés dans l'organisation des soins ambulatoires, pouvant prendre l'initiative de créer une CPTS.

L'amendement AS757 tend à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux qui sont engagés dans l'organisation des soins ambulatoires, pouvant prendre l'initiative de créer une communauté professionnelle territoriale de santé.

Il s'agit effectivement d'intégrer dans les CPTS les biologistes médicaux, lesquels ont une grande habitude des coopérations efficaces avec les établissements de soins, les infirmiers ou encore les médecins – bref, avec l'ensemble des professionnels de santé, publics ou privés. Ils ont donc toute leur place dans les CPTS. Tel est l'objet de l'amendement AS1301.

Les biologistes médicaux sont des professionnels de santé à part entière – je suis ravi que vous me donniez l'occasion de le rappeler – et peuvent donc déjà faire partie d'une CPTS. Ces amendements sont donc satisfaits : j'en demande le retrait.

Il est assez intéressant de constater que nous parlons depuis deux heures des CPTS, alors qu'aucune législation, y compris la loi de janvier 2016, n'a défini leurs missions. C'est assez français : on fait des lois et on parle des CPTS pendant des heures, mais sans connaître leurs missions. L'amendement AS696 reprend tout ce qui a été évoqué depuis deux heures et vise à préciser les missions des CPTS, à savoir favoriser la coordination de l'ensemble des professionnels de santé, indépendamment de leur statut ; promouvoir l'exercice coordonné – cela reprend ce que proposait M. Touraine concernant la permanence des soins et les soins non programmés – ; favoriser la promotion et l'éducation à la santé ; organiser une dynamique interprofessionnelle avec l'instauration de délégations de tâches ; organiser les activités de télémédecine. Le tout en associant l'ensemble des acteurs, y compris les élus locaux et les usagers.

Vous dressez une liste des missions des CPTS, mais les missions socles sont justement en cours de négociation entre l'assurance maladie et les syndicats. Je vous propose donc de laisser le dialogue social avoir lieu. Avis défavorable.

Vous me dites que la définition des missions est en cours et qu'elle fait l'objet d'une négociation avec les organisations professionnelles. Mais qui doit fixer les missions ? Est-ce les organisations ou bien l'Assemblée nationale ? Nous avons, depuis deux heures, un débat intéressant sur les CPTS ; je pense que la représentation nationale peut définir elle-même les missions qu'elle confie aux CPTS. Voilà pourquoi je considère que cet amendement est important.

Je voudrais soutenir l'amendement de notre collègue Cyrille Isaac-Sibille. Il a tout à fait raison : nous avons évoqué beaucoup de choses, notamment au sujet des professions qui participent aux CPTS. Préciser les missions me paraît important et relève effectivement de l'activité législative.

Bien sûr !

Cet amendement nous paraît être de qualité : nous le soutenons.

La majorité est attachée au dialogue social. Les négociations conventionnelles sont en cours avec l'assurance maladie pour laisser les professionnels définir les missions socles. La communauté professionnelle territoriale de santé doit être créée à l'initiative des professionnels de santé : c'est tout le fond de nos débats depuis hier soir. Je maintiens mon avis défavorable.

Bravo, monsieur Isaac-Sibille : c'est le quatrième amendement que vous faites adopter !

L'amendement AS345 vise à intégrer dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé les intervenants de premier recours que sont les acteurs du domicile – les services d'aide et d'accompagnement au domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) – ou les structures ambulatoires qui interviennent dans le champ de l'enfance en situation de handicap – je pense aux services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ou aux services d'aide à la vie sociale (SAVS).

L'article 7 vise à mettre en valeur, dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, les intervenants de premier recours que sont les acteurs du domicile ou les structures ambulatoires intervenant dans le champ de l'enfance en situation de handicap. Si l'ensemble des établissements et services médico-sociaux sont ciblés par le projet de loi, il semble important, dans le cadre de la promotion d'une société plus inclusive pour les personnes fragiles ou non encore diagnostiquées dans le champ de l'enfance en situation de handicap de mieux faire coopérer les professionnels de santé de premier recours – dont les médecins de ville – avec les structures de ville ou les services qui interviennent au domicile des personnes fragiles, afin de renforcer le soin de premier recours et de mieux positionner les interventions des services à domicile ou d'accompagnement spécialisé sur des missions de prévention. Tel est l'objet de l'amendement AS591.

Vous souhaitez que les communautés professionnelles territoriales de santé puissent inclure les services d'aide et d'accompagnement au domicile, les services de soins infirmiers à domicile, les services polyvalents d'aide et de soins à domicile pour personnes âgées et personnes en situation de handicap, les services d'éducation spéciale dans le champ de l'enfance, les services d'aide à la vie sociale et les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés. Comme vous le précisez dans votre exposé des motifs, les établissements et services médico-sociaux – dont ceux que vous citez – sont déjà mentionnés par la loi, et peuvent donc déjà faire partie d'une CPTS. Pourquoi les citer davantage que les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), par exemple ? Le code de la santé publique me semble déjà assez fourni à cet égard… Avis défavorable.

Il est défendu.

Cet amendement vise à aller dans le sens de M. le rapporteur, qui nous dit depuis le début qu'il y a trop de contraintes, qu'il ne faut pas en imposer aux professionnels de santé, qu'on ne doit pas être trop rigide et introduire trop de complexité. Il s'agit donc de faire en sorte que l'ARS se contente d'enregistrer le contrat local de santé au lieu de l'approuver. C'est beaucoup plus simple ainsi.

Nous avons abordé ce sujet pendant les auditions, notamment avec M. Leicher, de la fédération des CPTS. Il est apparu, au cours des discussions et à la relecture du texte, qu'il est important d'avoir un regard sur le projet, de manière à s'assurer que certaines CPTS ne sont pas des coquilles vides, au vu des financements qui seront alloués via les négociations conventionnelles en cours. Je vous demande donc de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.

Monsieur Isaac-Sibille, maintenez-vous votre amendement ?

Oui, madame la présidente, je le maintiens, car je suis d'accord avec M. le rapporteur : il ne faut pas trop de contraintes et de complexité…

Il s'agit d'un nouvel amendement tentant de vous convaincre que le mot « approbation » n'est pas forcément le plus adapté en l'espèce.

Nous avons débattu plusieurs fois de la question ce matin. Je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.

L'amendement AS80 est défendu.

L'amendement AS191 vise à redonner de la souplesse dans le développement des communautés professionnelles territoriales de santé. Celles-ci doivent faire l'objet d'une initiative des acteurs de la santé. Si les agences régionales de santé ont un rôle à jouer dans le pilotage des CPTS, il faut tout de même permettre aux professionnels de librement déterminer le périmètre de ces structures, ainsi que le projet de santé qu'ils souhaitent mettre en oeuvre. Cette tutelle est un obstacle au succès de la réforme et risque de conduire à une hyper-administration d'un secteur qui en souffre déjà suffisamment. Ainsi, cet amendement vise à supprimer l'approbation du directeur de l'agence régionale de santé pour la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé.

Pendant la pause, tout à l'heure, Mme la ministre m'a fait part de son souhait de laisser l'initiative aux professionnels de terrain, de ne pas placer la médecine libérale et la médecine de ville sous l'autorité de l'ARS. Elle a exprimé également le souhait de retravailler la rédaction de cet article pour sortir du dispositif d'autorisation et aller vers un dispositif un peu plus souple. Aussi vais-je retirer mon amendement AS811.

Cet amendement vise à garantir l'accès et la participation aux CPTS et au projet territorial de santé (PTS) à l'ensemble des acteurs de la santé, dont les médecins généralistes libéraux et les associations de médecins généralistes libéraux qui exercent en cabinet ou en visite. En premier lieu, il permet de renforcer la dynamique de décloisonnement à tous les niveaux, notamment entre secteurs public et privé. En second lieu, il permet de consolider l'exercice coordonné, pour fluidifier le parcours des patients et améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dispensés.

Vous souhaitez préciser que les CPTS sont constituées « sans critère d'exclusion à l'égard des médecins libéraux ou associations de médecins libéraux » qui exercent en cabinet ou en visite. Sur la forme, votre amendement n'est pas placé au bon endroit. Mais surtout, sur le fond, je ne comprends pas votre crainte : la loi prévoit déjà explicitement que les CPTS sont constituées de professionnels de santé assurant des soins de premier ou de deuxième recours. Je ne vois pas en quoi les médecins généralistes en seraient exclus. Avis défavorable.

Vous me dites que cet amendement n'est pas placé au bon endroit ; je ne comprends pas pourquoi. Cela dit, je suis prête à le retirer et à le retravailler en vue de la séance.

La loi permet aux agences régionales de santé de prendre les initiatives nécessaires à la constitution de CPTS. Or on sait très bien que, lorsque de telles initiatives viennent d'en haut, cela produit des coquilles vides. L'inspection générale des affaires sociales (IGAS) a précisé que « l'adhésion et le volontariat doivent rester au coeur du déploiement des CPTS ». On sait très bien que, lorsque les maisons médicales sont créées à l'initiative des mairies, elles sont souvent vides, alors que cela fonctionne quand ce sont les médecins qui en sont à l'origine. Je propose donc par mon amendement AS535 de supprimer le dernier alinéa de l'article L. 1434-12 du code de la santé publique.

J'ai eu l'occasion d'en parler au début de la réunion de ce matin : mon amendement AS1616 tend également à supprimer la possibilité pour l'ARS d'être à l'initiative d'une communauté professionnelle territoriale de santé lorsque les acteurs de terrain n'ont pas eux-mêmes décidé d'en créer. Cela va effectivement à l'encontre de la philosophie du texte. Je demande simplement à M. Isaac-Sibille de retirer son amendement au profit de la rédaction que je propose,…

Certainement inspirée de la sienne !

… qui est un peu différente et me semble plus adéquate.

L'objectif, dans les deux amendements, est de supprimer l'alinéa visé. Autrement dit, c'est la même chose ! Je ne vois pas en quoi la rédaction que vous proposez est meilleure que la mienne.

Monsieur Isaac-Sibille, les deux amendements ne sont pas identiques : si tel avait été le cas, nous l'aurions indiqué. Retirez-vous votre amendement ?

Non, je le maintiens.

Le présent amendement vise à préciser que les CPTS doivent être créées à l'initiative des professionnels de santé, comme le préconise la mission de l'IGAS. L'objectif est un peu le même que le précédent : je le retire.

L'amendement AS26 est défendu.

L'amendement AS719 vise à introduire les équipes de soins spécialisés, au même titre que les équipes de soins primaires, dans le cadre des diagnostics territoriaux.

L'amendement AS854 est défendu également.

Cet amendement a pour objet de renforcer la confiance envers les acteurs de terrain. Il n'apparaît pas acceptable que les professionnels de santé et médico-sociaux ne soient pas libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale ni que leur projet de santé soit soumis à approbation.

Défavorable, pour les raisons évoquées tout à l'heure.

Il s'agit de faire en sorte que le projet de CPTS fasse l'objet d'une simple transmission à l'ARS et ne soit plus approuvé par celle-ci lorsque l'agence ne finance pas le projet. Notre amendement vise à éviter des lourdeurs administratives et à accélérer le processus de création des CPTS.

Votre amendement est déjà satisfait, mais il me donne l'occasion d'éclaircir ce point : la validation du projet par l'ARS ne sera pas un préalable nécessaire à la constitution d'une CPTS. Elle constituera en revanche un prérequis obligatoire pour la signature d'un contrat territorial de santé et donc pour l'octroi d'un financement par l'ARS.

Je le retire.

Cet amendement s'inscrit dans la lignée des précédents : il vise à tirer les conséquences de la suppression du régime d'autorisation.

Pour les raisons évoquées tout à l'heure, avis défavorable.

Cet amendement vise à assouplir la tutelle des agences régionales de santé pour la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé.

Pour les raisons évoquées tout à l'heure, avis défavorable.

Il est défendu.

Il s'agit, une nouvelle fois, de renforcer le rôle des associations et des instances de démocratie dans le PTS et de prévoir la participation des représentants d'usagers à la CPTS.

Il s'agit, au troisième alinéa de l'article L. 1434-12 du code de la santé publique, après le mot : « formalisent », d'insérer les mots : « en concertation avec les représentants d'associations d'usagers agréées » – autrement dit, de renforcer la démocratie sanitaire.

Vous souhaitez que les associations d'usagers agréées participent aux projets de santé des CPTS. Je me suis moi-même demandé, au fil des auditions, s'il fallait le faire. Sur le terrain, c'est déjà le cas et la pratique a vocation à se développer encore davantage. Je crains qu'en l'inscrivant dans la loi on n'ajoute une contrainte supplémentaire de nature à dissuader les professionnels de se saisir des CPTS. Avis défavorable.

Il est effectivement intéressant de renforcer l'articulation entre les ARS et les acteurs locaux. Cet amendement vise à préciser que le directeur général de l'agence régionale de santé présente régulièrement un bilan de la mise en oeuvre de la politique de santé dans le territoire du département, notamment en matière d'accès aux soins et d'évolution de l'offre de santé. Cette présentation est faite au moins une fois par an, mais elle peut avoir lieu plus fréquemment si nécessaire. Ce temps de débat permettra aux ARS d'informer les différents acteurs de la politique qui est suivie.

L'intention est louable. Toutefois, je pense que cela ne relève pas du domaine de la loi. Au demeurant, cela reviendrait à donner des consignes à l'administration de Mme la ministre, alors que celle-ci n'est pas là pour vous répondre. Avis défavorable.

Chers collègues, je vous donne rendez-vous cet après-midi pour la suite de nos travaux.